第二章 实现全民健康覆盖

第一节 全民健康覆盖的定义和内容

一 全民健康覆盖的概念（Universal Health Coverage, UHC）（SDG3.8）

全民健康覆盖并不是新概念，早在世界卫生组织1948年宪章中，已经明确提出“健康是人人应该享有的基本权利”，其中已经包含了“全面覆盖”的内涵。1978年，世界卫生组织提出了通过初级卫生保健策略实现“人人享有卫生保健”的目标——《阿拉木图宣言》。这些承诺都表达了共同的信念，即所有的人都应该获得他们所需要的卫生服务，且无遭受经济损失或陷入贫困的风险。实现全民健康覆盖是实现更好的健康和福祉，促进人类发展的一个有力的途径。2005年，世界卫生组织通过了“建立更加公平有效的筹资体系，促进全民健康覆盖实现”的WHA58.33号决议，决议中提出了全民健康覆盖的两个方面：高品质卫生服务的提供和可及性，以及为需要高品质卫生服务的人给予经济风险保护。这份报告中的“卫生服务”是指包括社区、卫生中心和医院提供的促进、预防、治疗、康复等所有卫生保健方法，也考虑了卫生部门内外社会和环境的健康决定因素。经济风险的保护是提供整个社会卫生保障措施的一部分。

针对以上两部分，世界卫生组织的成员国同年承诺建设本国的卫生筹资体系，从而保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务费用而遭受经济困难。这一目标被定义为全民健康覆盖，有时也称为全民医保（或全民健康保险）。

2010年，世界卫生组织在其年度报告中提出了一系列通过卫生筹资促进全民健康覆盖实施的策略、政策和措施，并再次指出：全民健康覆盖的目标是确保所有人都获得其所需要的卫生服务，而在付费时不必经历财务困难。

一个社区或国家要实现全民健康覆盖，以下几个因素必不可少。

（1）一个有力、高效、运转良好、能够通过以人为本的综合保健服务（包括为艾滋病、结核病、疟疾、非传染性疾病、孕产妇和儿童健康提供的服务）满足重点卫生需求的卫生系统，包括：①为人们提供信息，并鼓励人们保持健康、预防疾病；②及早发现健康方面的状况；③有能力治疗疾病；④帮助患者康复。

（2）可负担性——建立为卫生服务供资的制度，确保人们在利用卫生服务时不经历财务困难。这可以通过多种方式实现。

（3）获得基本药物和技术以便诊断并处理医疗问题。

（4）受到良好培训并积极工作的卫生工作者拥有提供服务并以现有最佳证据为基础满足患者需求的充分能力。

如图2-1所示，要实现全民健康覆盖，还要使所有部门对于确保人类健康均发挥着关键作用，包括交通、教育和城市规划部门。

全民健康覆盖对人口健康有直接影响。获得卫生服务使人们能够更具生产力，从而能够积极为家庭和社区做出贡献。它还确保儿童能够到学校上学。同时，针对财务风险的保护措施可以防止人们因为自费支付卫生服务费用而致贫。因此，全民健康覆盖是可持续发展和减贫的关键组成部分，也是减少社会不公平的关键要素。全民覆盖是政府致力于改善其公民福祉的标志。

全民覆盖以宣布健康为基本人权的1948年世界卫生组织《组织法》和1978年《阿拉木图宣言》所确定的全民健康议程为基础。公平是最重要的。这意味着各国不仅要跟踪整个国家人口的进展情况，而且要在不同的群体内部（例如，按收入水平、性别、年龄、居住地、移民身份和民族等）促进实现公平。

二 全民健康覆盖的价值

全民健康覆盖之所以在健康领域被反复强调，是因为时至今日，全球卫生公平问题仍然远远没有解决，区域间和人群间健康状况和卫生服务可及性仍然存在巨大差距，世界上还有上亿人因为各种原因不能享受到基本的医疗卫生服务，或者因为利用医疗卫生服务而致贫。全球至少有4亿人无法获得一种或多种基本卫生服务。每年有1亿人由于自费支付卫生服务而陷入贫困，1.5亿人遭遇经济灾难。平均而言，每个国家的卫生支出约有32%由自费支付。要确保公平获取就需要对卫生服务的供资、管理和交付方式实施变革，使服务以人和社区的需求为核心。到2030年，需要额外配备1800多万名卫生工作者，以满足可持续发展目标和全民健康覆盖目标的卫生人力需求，而低收入和中低收入国家的差距最大。全球每年共有5600万人死亡，其中2/3的死亡依然没有得到登记。基于以上数据现状，全民健康覆盖的需求也显露出来。

正因如此，实现全民健康覆盖成为世界各国在2015年讨论通过可持续发展目标时所设定的核心目标之一。那些在全民健康覆盖方面取得进步的国家将在其他与卫生相关的目标和其他目标方面取得进展。有了良好健康，儿童才能好好学习，成年人才能好好工作。这有助于脱贫，并为长期经济发展奠定基础。在可持续发展进程中，全民健康覆盖将为缩小卫生服务可及性差距、避免因病致贫和提升人群整体健康水平发挥重要作用。

三 全民健康覆盖在卫生方面可持续发展目标的定位

联合国2030年可持续发展议程共提出了17个目标，其中与健康直接相关的“目标3、确保健康的生活方式，促进各年龄段人群的福祉”中给出了9条健康指标方面的具体目标（3.1～3.9）和4条具体实施办法（3. a～3. d）。如图2-2所示，同其他具体目标不同，关于全民健康覆盖的具体目标“3.8：实现全民健康覆盖，包括金融风险保护，高质量的、关键的医疗卫生服务、药品和疫苗的普遍可及”，被列至所有具体目标中最为核心、关系到其他具体目标实现的关键地位。

在卫生可持续发展目标中将全民健康覆盖列为关键的具体目标，很好地反映了可持续发展议程新的精神，即强调减贫、公平以及不使任何人落下的社会包容。以初级卫生保健为基础的全民健康覆盖能有力地促进卫生目标，提供综合的卫生服务的平台。同其他政策方案相比，全民健康覆盖是实现社会公正的最强大工具之一。没有能力支付卫生保健费用的人们将会被保护，不必再担心疾病加重或者死于可以预防或者可以治疗的疾患。同时，全民健康覆盖也有益于增进效率。财务保护方案可鼓励人们尽早求医，这使得到成功治疗的前景更佳，并且费用会低很多。全民健康覆盖本身被视为一项理想结果，是实现其他卫生目标的基础，也可以可靠地衡量可持续发展的进展情况。正如时任世界卫生组织总干事陈冯富珍所言的那样，“全民健康覆盖是一项有利于穷人的具有越来越大吸引力的可持续发展战略”。

四 全民健康覆盖的维度

全民健康覆盖的内涵主要包括“风险保护、服务提供、服务获得和服务结果”四个方面和维度。

风险保护的覆盖是指人们在获得促进健康、维护健康、恢复健康所需的基本医疗卫生服务时，不会有难以承受的经济风险或有陷入贫困的危险。为体现公平性，在风险保护政策设计上应充分考虑地域间、城乡间经济发展水平差异，以及不同人群的经济负担能力，并设计适用于所有人群经济可承担的医疗卫生服务。风险保护覆盖反映的是制度所覆盖的范围、项目和补偿程度。如图2-3所示，大盒的总体积表示特定时间内覆盖所有人所有卫生服务所需的费用，蓝色小盒的体积表示由预付费和统筹基金覆盖的卫生服务及其费用。全民覆盖的目标是使所有人能够以其自身和国家都可承受的费用获得所需的卫生服务。在全民覆盖的情况下，超出可承受范围的自付费用将不会存在，对于那些贫困和弱势的人群来说，自付费用为零。

服务提供的覆盖，则主要是指人们应当能够在居住地的适当范围内得到基本医疗卫生服务，而该服务的水平应当满足基本要求，服务质量可靠。服务提供覆盖反映的是服务体系覆盖的程度、服务能力和服务质量。这些服务包括预防、促进、治疗、康复和姑息治疗等服务。这些服务必须在质量和数量上都满足卫生需求，同时也要为自然灾害、化学或核能源意外、疾病大流行等预料之外的情况做好准备。

服务获得的覆盖，主要指通过政府、社区、个人共同参与，每个人都能得到基本的、规范的卫生服务。服务获得覆盖反映的是真正能投射到公众身上的卫生服务的公平性程度。

服务结果覆盖，主要指国家卫生服务体系提供的基本医疗卫生服务、建立的医疗保险制度，对于改善健康状况的效果。服务结果覆盖反映的是国家投入、服务及制度对于公众健康改善的作用和卫生体系的效率、效益。其中卫生体系的效益应包含社会效益、宏观经济效益和满意度等。

随着2015年可持续发展17目标的提出，实现全民健康覆盖的内涵也被进一步具体化，最终将具体目标3.8表述为：全民健康覆盖意在使人获得高质量的基本卫生服务；获得安全、有效和负担得起的基本药物和疫苗，并防止遭受财务风险。

同时也应注意，有一些服务内容并不在全民健康覆盖范围内。全民健康覆盖并不是不惜成本免费提供一切可能的卫生干预措施，因为没有任何国家可以长期免费提供所有服务。全民健康覆盖不只涉及卫生筹资问题，它涵盖卫生体系的所有要素：卫生服务提供系统、卫生人力、卫生设施或交流网络、卫生技术、信息系统、质量保障机制以及治理和规制。全民健康覆盖不仅要确保提供最低限度的一整套卫生服务，还需确保随着资源的增加，逐渐扩大卫生服务和财务风险保障范围。全民健康覆盖不仅是单项治疗服务，还包括公共卫生宣传运动、饮用水加氟、蚊虫滋生地控制等基于人群的服务。进一步的，全民健康覆盖远不止解决健康问题，为向全民健康覆盖的目标迈进，还必须促进公正，推动发展重点，并增强社会包容与和谐。

五 全民健康覆盖的要素

全民健康覆盖的目标是确保所有人都获得其所需要的卫生服务，而在付费时能够避免财务困难。这需要四个方面的要素：一个为卫生服务供资的制度；受到良好培训并积极工作的卫生工作者；获得基本药物和技术；一个有力、高效、运转良好的卫生系统。

（一）卫生系统筹资

在实现全民健康覆盖目标的进程中，最常面临的问题是：卫生系统如何筹资？卫生系统如何保护人们因为疾病和支付卫生服务费用而导致的经济后果？卫生系统如何促进可利用资源的最佳使用？世界卫生组织在《2010年世界卫生报告》中为上述问题提供了解答。

（1）增加国家征税的效率。即使在一些高收入国家，避税和低效的税收及保险费征收也是一个严重的问题。征收税款和健康保险费的实际困难是有案可稽的，特别是在有很大一部分非正式部门存在的国家。改善征收的效率可以增加经费的筹集，从而用于提供卫生服务或者为人民购买服务。印度尼西亚已经全面修订了该国的税收体系，为整个政府经费，特别是卫生方面的经费带来了显著的好处。

（2）调整政府预算优先顺序。在分配政府预算时，一些政府通常将卫生预算安排在相对较靠后的位置。例如，很少非洲国家达到了2001年《阿布贾宣言》中非洲各国首脑认可的目标，即将政府预算的15%用于卫生；该地区签署这一宣言的国家中的19个国家2010年政府卫生投入比2001年甚至有所下降。不过，坦桑尼亚卫生投入占财政总预算的18.4%，利比亚为16.6%（包含外部卫生发展援助）。作为一个整体，49个低收入国家政府卫生投入的比例如果可以增加到15%，则这些国家每年将从国内多筹集到150亿美元的卫生费用。

（3）改革筹资途径。目前人们关注的重点主要是如何帮助富裕国家为贫穷地区筹集更多的卫生经费。卫生系统创新国际筹资高级别专题小组（Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems）通过增加机票、外汇交易和烟草的税收方式，每年为全球卫生系统多筹集到100亿美元的经费。高、中、低收入国家都可以考虑采用其中的一些机制作为国内经费筹集方式。每一种税收对经济都有某种类型的负面影响，同时可能会受到那些有既得利益的人的反对。各国政府需要采取那些最适合本国经济发展并可能获得政治支持的方式。另外，对那些有害健康的产品征收税款可以降低该产品的消费，同时筹集更多的资金，因此对改善该人群的健康具有双重收益。在22个有相关数据的低收入国家，对烟草多征收50%的消费税将可以多筹集14.2亿美元的资金。如果这些经费都用于卫生，可使有些国家政府卫生投入增加25%以上，最高可以增加50%。对酒精饮料税收比例提高到零售价的40%将会产生更大的影响。在12个有数据提供的低收入国家，估计显示，酒的消费量将降低10%以上，而税款将增加3倍，达到这些国家卫生总费用的38%。许多国家都有提高烟草和酒精税款的潜在可能性。即使只有收入的一部分用于卫生方面，卫生服务的可及性也会大大增加。一些国家还考虑向其他有害产品收税，如含糖饮料、高盐食品或者富含反式脂肪的食品。

（4）卫生发展援助。尽管增加卫生经费或者扩大经费来源对所有国家都适用，但低收入国家中可以单独依靠国内资源筹集到实现全民健康覆盖经费的比例却不高。这些低收入国家仍面临巨大的经费差额，这也突出了对高收入国家的需求，高收入国家需要兑现官方发展援助（ODA）承诺，并努力提供支持改善援助的效果。虽然创新筹资方式可以为传统的官方发展援助提供补充，但如果发达国家能够充分兑现当前的国际承诺，低收入国家的外部资金将比以前增加1倍多。

（二）卫生事业的人力

卫生事业是一个主要且不断增长的工作岗位来源。在经合组织，2000～2014年卫生和社会工作方面的就业增长了48%。预计到2030年，人口不断增长、疾病模式不断发生变化以及经济发展趋势预计会创造约4000万个新的卫生部门工作岗位，多数处在中等收入和高收入国家。相反，要实现可持续发展目标预计会有1800万个卫生工作岗位缺口，多数处在低收入和中低收入国家。这种不匹配现象不仅对人类健康，还对卫生安全和全球经济带来威胁，西非埃博拉疫情就证明了这一点。

2016年3月23日，世界卫生组织总干事陈冯富珍博士在法国里昂举行的卫生就业和经济增长问题委员会首次会议之后表示，对卫生工作者创造更多的工作岗位就有可能增进健康和卫生安全，促进包容性经济增长，并赋予妇女和年轻人权能。

（三）基本药物

基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。对药物的选择考虑到了患病率、安全性、药效以及相对成本效益。在一个正常运转的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性，其剂型是适当的，其质量是有保障的，其价格是个人和社区能够承受的。

（四）卫生系统

疾病疫情和灾难事件可在任何时候对国家造成影响，给人类带来大量痛苦和死亡及经济损失。如果卫生系统用来处理此类情况的装备不佳，受影响人群就可能十分脆弱。西非发生的埃博拉病毒疾病疫情突出表现出的情形是，在缺乏能够很快做出综合性反应的强有力卫生系统的情况下，疾病疫情可快速发展并造成巨大问题。这次疫情于2013年12月开始于几内亚，但很快就蔓延到邻国利比里亚和塞拉利昂。2014年8月初，埃博拉疫情被宣布为国际突发公共卫生事件。在疫情开始阶段，几内亚、利比里亚和塞拉利昂的卫生系统能力十分有限。若干一般情况下被视为必须具备的卫生系统功能并没有很好地发挥作用，这妨碍了对这次疫情及时做出适当反应。

除了筹资和卫生事业的人力之外，还可从四个方面来加强卫生系统的职能。

（1）提供服务

卫生服务，是指包括社区、卫生中心和医院提供的促进、预防、治疗、康复和缓解等所有卫生保健方法，包括解决卫生部门内外社会和环境健康决定因素的方法。卫生服务必须在质量、数量上都满足卫生需求，同时应具备应对自然灾害、化学或核能源意外、疾病大流行等突发事件的能力。2003年世界卫生报告《塑造未来》指出，卫生方面的真正进展主要取决于强大的卫生系统，一方面应将健康宣传和疾病预防相结合，另一方面应将急性病和长期保健相结合。在通过生命全程方法促进健康老龄化的多部门行动时，提倡跨越生命全程的、一体化的关怀服务：从预防到检测、早期诊断、治疗、康复、长期护理和姑息治疗。所以，当前卫生系统发展的重点方向，不仅是针对单一的尖锐问题提供治疗性干预措施，而且应提供一种更全面的一体化护理服务，从而将生命的各个阶段衔接在一起，并以综合方式处理多种并发症。

（2）信息

2008年，《初级卫生保健：过去重要，现在更重要》提出利用信息和通信技术提高初级保健的可获得性、质量和效率，并指出可以通过信息系统加强政策对话。2007年，第60届世界卫生大会决议提出，要求各国建立和实施卫生信息系统并充分纳入国家卫生规划，加强管理者综合、分析、传播和利用卫生信息的能力。呼吁卫生信息和统计界、其他国际组织、全球卫生倡议和基金、私立部门、民间社会等为加强信息系统提供强有力的持续支持，包括使用卫生计量系统网络框架载明的标准和指导原则，涵盖一系列卫生统计数据，包括卫生决定因素，卫生资源、支出和系统职能，服务的获得、覆盖和质量，卫生结果和状况，并特别重视关于贫穷和卫生不公平的信息。

（3）医疗产品和技术

《2013年世界卫生报告》指出，实现全民健康覆盖所需确定的研究问题之一，是定义必需的卫生服务和需要这些服务的人群时需要考虑疾病的原因、干预需要的技术设备以及成本。要推动实现全民健康覆盖并确保向所有人群提供可负担的服务，需要明智地选择干预措施并有效地管理各国卫生系统采用的技术。对此，在第67届世界卫生大会“为支持全民健康覆盖开展卫生干预和技术评估”议题中指出，卫生技术评估是实现全民健康覆盖的工具，卫生技术评估本身并非解决方案，但有助于为确定重点和选择卫生干预措施提供参考。世界卫生组织还要求国家建立基本药物清单、促进药物合理使用等。

（4）领导力/治理

一是制定卫生政策、战略和计划。2011年，世界卫生组织在WHA 64.8决议中要求各国在全面评估国家卫生和卫生系统挑战的基础上制定国家卫生政策、战略和计划，体现有效的领导作用和自主权，针对包括公立和私立部门在内的整个卫生部门以及健康问题社会决定因素，与国家的整体发展和政治议程联系在一起，动员利益攸关方参与并使捐助者规划与国家政策、战略、重点和计划协调一致。二是加强国际合作。鼓励联合国所有组织、专门机构、基金和方案以及各区域委员会采取具体措施，将支持南南合作和三角合作有效纳入各自政策和常规方案拟订工作的主流。加强全球卫生治理的协调、一致和成效及处理健康问题社会决定因素的建议。