第二节 镇静状态评估
儿童镇静在儿科诊断和治疗中的目的包括：控制儿童的行为以便于配合临床诊治，使身体不适和疼痛最小化，心理性创伤最小化。儿科临床镇静评分系统有多种，理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。常用的主观评估有Ramsay评分（Ramsay sedation scores）、Brussels镇静评分、舒适度-行为量表（comfort-behavior scale，Comfort-B）评分、镇静-躁动评分（sedation-agitation scale，SAS评分）、RASS镇静程度评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS评分）、温哥华互动镇静量表（Vancouver interaction and calmness scale，VICS）、重症监护环境优化量表（adaptation to the intensive care environment scale，ATICE）、ASA镇静深度分级、警觉镇静评分（observer’s assessment and alertness/sedation scale，OAAS）、密歇根大学镇静评分（University of Michigan sedation scale，UMSS）以及脑电双频指数（bispectral index，BIS）客观性镇静评估方法。
一、Ramsay（RSS）镇静量表
由Ramsay于1974年提出的，最初用来定量评估ICU内患者的镇静、反应性及嗜睡程度的主观评分系统，有良好的信度和效度，目前是临床上使用最为广泛可靠的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态；也是儿童镇静评分最常用的方法，但缺乏特异性指标来对过度镇静及躁动进行有效评估。见表2-2。
【使用说明】 Ramsay镇静评分可估计患者的清醒和睡眠状态，但不能提供关于镇静程度的信息。镇静程度：0无镇静；1～3浅镇静；4深镇静；5过度镇静。大多危重儿以Ramsay评分2～4分为理想的临床镇静终点，其表现为患者自觉舒适并且表现合作，对指令有反应。人工通气患儿可能要达Ramsay评分3～5分的更深镇静程度。
二、Brussels镇静评分表
Brussels镇静评分主要用评估机械通气患者镇静水平，与Ramsay评分相似，但比Ramsay评分更简练。见表2-3。
【使用说明】 各级别之间差异明显，易于掌握评价，用于接受机械通气患者的镇静监护评估镇静水平，每4h评测一次。1分或2分为镇静过度，3分或4分为镇静适当，5分为镇静不足。
三、舒适度-行为量表
Comfort-B量表于2005年由荷兰Van Dijk修订，最初用来评价机械通气患儿的应激水平；目前研究证实其对各年龄段及各个神经发育阶段的患儿均是有效的儿童疼痛和镇静的评估管理工具，该评分系统相对复杂且费时，具有较好的信度和效度。由行为学指标构成，即警觉性、平静或躁动、接受机械通气儿童的呼吸反应（或未接受机械通气儿童的哭吵声）、肢体运动、肌张力和面部张力组成。对于缺乏对疼痛进行自我描述的儿童尤其适用，≤7岁不能进行语言交流的儿童或各种原因缺乏语言表达能力的儿童，如智力障碍、接受呼吸机治疗等。见表2-4。
【使用说明】 该量表每个条目采用Likert 5级计分制，总分介于6～30分。适用于各个年龄段儿童接受手术治疗、烧伤患儿疼痛和镇静水平的评估。既可用于机械通气的患儿，也可用于自主呼吸的患儿的临床评估。缺点是某些参数偏主观，不能用于瘫痪患儿。该量表中包括的血流动力学参数易受非镇静因素影响。对于镇静深度评价：Comfort-B评分≤10分表示镇静过深，11～22分表示镇静适度，≥23分表示镇静不足。作为疼痛评分临界值为≥13分给予干预。
四、镇静-躁动评分（SAS评分）
镇静-躁动评分（SAS评分）1999年由Riker修订，主要通过检查患者对生理刺激运动反应程度来判断镇静程度的深浅，其客观性受到一定程度影响，SAS评分因其简单、易操作、对镇静目标有良好的指示性，但相对于Ramsay评分较为繁琐。见表2-5。
① 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s。
【使用说明】 镇静-躁动评分（SAS评分）共分7级，1分或2分为镇静过度，2～4分为镇静适当，5～7分为镇静不足。适用于机械通气患者，但不适用于应用肌松药的患者。
五、RASS镇静程度评估表（RASS评分）
由Sessler等组成的多学科团队于2002年编制的，用来评估ICU患者意识和躁动行为的程度。2013年美国重症医学会推荐的有效可靠的ICU的镇静常用工具，能区分不同程度的镇静深度，并及时可靠地评估，能预防谵妄。见表2-6。
【使用说明】 ①RASS评分从（－5）～（＋4）共10级，分3个评估阶段进行。第1步：观察患者状态，是否是镇静状态（0分）、是否有焦虑或躁动（1～4分）。第2步：如果患者非清醒状态，呼唤患者姓名，并指令其睁开眼睛，与评估人员目光接触（－1～－3分），按指令伸舌、握手、动趾。第3步：如患者对语言刺激无反应，对患者进行身体刺激（－4～－5分），可通过晃动肩膀或摩擦胸骨等物理刺激患者。②适度的镇静水平对于保持患者有效镇静并能容易唤醒，维持正常睡眠周期。浅镇静：白天RASS＝＋1～－2分；夜间RASS＝＋1～－3分。
六、温哥华互动镇静量表（VICS）
温哥华互动镇静量表（VICS）是由Vancouver General Hospital于2000年编制的，最初是用来评估ICU内接受机械通气的患者，包括互动与镇静两个分量表。见表2-7。
【使用说明】 每个分量表包含5个条目，总共10个条目，每个条目为Likert 6级评分，从“完全不同意（1分）”到“完全同意（6分）”，每个分量表最高分为30分，最低分为5分总量表最高分为60分，最低分为10分，得分越高，表明患者互动与镇静状态越佳。VICS的局限在于有几个条目的内容有交叉，而且并不能测定呼吸机的耐受程度。
七、重症监护环境优化量表（ATICE）
由De Jonghe等于2003年编制，包含意识和耐受两个分量表，评估五方面内容：清醒状态、理解能力、镇静状态、人机顺应性、脸部放松状态。其中耐受分量表中有人机顺应性维度，针对使用呼吸机辅助呼吸的患者有较好的信效度。见表2-8。
【使用说明】 该量表具有高度的内在一致性和有效性，评估不同人之间及评估本人不同次评估间可重复性良好，比较少用于危重儿。不适用于应用神经肌肉阻滞药的患儿。
八、ASA镇静深度分级
临床医师在进行镇静镇痛治疗时，需要准确地评价镇静的程度以达到安全、舒适、能成功耐受的水平。美国儿科学会（AAP）、美国急救医师学会（ACEP）、美国麻醉师协会（ASA）、美国儿童口腔医学学会（APPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平分级。分为：①轻度镇静（抗焦虑），在此状态下，患者对口头命令有反应，可能存在一些认知缺损，但是心肺功能无影响。②中度镇静，存在意识障碍，对某些口头命令或轻度触觉刺激有适当的反应。患者的呼吸功能完好，能维持良好的通气，心血管功能常不受影响。③深度镇静，此状态下的患者不容易清醒，但在重复疼痛刺激下会出现有目的的反应，而不是单纯的肢体撤退。④全身麻醉，药物引起的意识丧失，对伤害性刺激无反应；自主通气不足，需辅助措施来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气；心血管功能可能受损。见表2-9。
① 疼痛刺激引起的反射性退缩不算是一个有目的性反应。
【使用说明】 实施不复杂医疗操作、诊断性的影像学检查、牙科处理等在轻度至中度镇静下（有意识）可以成功实施。但儿童有时候被认为可能不适合标准镇静的可考虑深度镇静。
九、警觉镇静评分（OAAS）
警觉镇静评分（OAAS）是临床镇静评分中有代表性的一种评分方法，OAAS评分主要通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评估清醒镇静水平的工具。见表2-10。
【使用说明】 1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常。2级：对正常呼名的应答反应迟钝。3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应。4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应。5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。对伤害性刺激无反应，为麻醉状态。手术所需要的镇静深度为3级或4级。
十、密歇根大学镇静评分（UMSS）
该量表根据患儿对言语刺激及躯体刺激的反应，将意识状态分为五类。见表2-11。
【使用说明】 目前该量表主要用于患儿镇静实施过程中的评估。
十一、脑电双频指数（BIS）
常用的各种主观性镇静评分系统，需要通过刺激患者反应程度来判断镇静程度，也要考虑操作员的主观性因素，由于儿科临床患者配合度差，准确性差，客观性不足，有局限性，临床引入量化的客观指标如脑功能的客观评估指标，如听觉诱发电位（AEPs），BIS作为镇静深度的监测方法，为镇静治疗提供简便、实时的客观监测工具，可以联合主观评分系统结合客观指标共同评估。BIS是一种数字化脑电图监护模块的仪器设备，把脑电图振幅、频率和位相通过数字化转换来反映镇静深度，属于客观性评估的方法。
【使用说明】 用0～100分表示，100分表示完全清醒；小于40分提示深度镇静或麻醉；较为理想的镇静水平为65～85分。BIS在一定程度上克服了评分系统的主观性，但尚不足以替代主观镇静评分系统。BIS可准确监测患者应用全身麻醉药后的镇静水平，但其缺陷为无法监测轻度镇静，不能区分自然睡眠与药物诱导睡眠，镇静患儿的深睡眠相易被误判为镇静过度。在危重病患儿应用时有其特定局限，需要关注心率、血压、血氧饱和度等生命体征监测。低血糖、低血容量性心力衰竭、脑缺血、体外循环时的深低温均可使BIS值增高或降低。