第二篇　常见的胃肠道症状与体征

恶心（nausea）是一种想将胃内容物经口吐出的紧迫不适的主观感觉。呕吐（vomiting）是用力将胃或肠内容物经食管从口腔排出体外的过程。如恶心同时伴有呕吐动作，但未将胃内容物吐出则称为干呕。恶心常是呕吐的前驱症状。恶心、干呕与呕吐可以单独发生，也可以伴随出现。

呕吐是一种复杂的协调反射动作，这种反射动作是通过位于延髓的呕吐中枢来完成的。呕吐中枢位于延髓的外侧网状结构的背部，迷走神经核附近，接受来自三个方面的刺激：

1．包括皮质、脑干和前庭系统等中枢神经系统传入的冲动。

2．来自心脏、消化系统、泌尿系统等内脏神经末梢的传入冲动，后者在孤束核中转后到达呕吐中枢，完成呕吐反射。

3．呕吐中枢也接受来自呕吐触发区（vomiting trigger zone，VTZ）传来的冲动。VTZ也称化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone，CTZ），位于第四脑室底部的后极区，感受血液循环中的某些药物、化学或代谢物质信号，激活呕吐中枢。有些药物，如多巴胺受体激动剂如阿朴吗啡、左旋多巴、溴隐亭等；某些代谢产物，如酮中毒或尿毒症时的代谢产物，均可以通过刺激VTZ引起呕吐。通过血液循环或直接作用于VTZ的神经递质有多巴胺、5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素、-氨基丁酸、P物质、脑啡肽等。

呕吐反射的通路涉及多种受体。刺激5-HT ₃受体引起多巴胺的释放，后者进一步激活呕吐中枢的多巴胺D ₂受体，引发呕吐过程。前庭中枢和孤束核有大量的组胺H ₁受体和毒蕈碱M ₁受体。这些受体为治疗恶心和呕吐提供了极好的药理学途径。

呕吐中枢被激活后，通过传出神经，如支配咽、喉的迷走神经，支配食管和胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌和腹肌的脊神经，将呕吐信号传至各有关效应器官，完成呕吐的全过程。恶心可发生在呕吐之前，常伴有胃张力降低，蠕动减弱、排空延缓、小肠逆蠕动等。接着腹肌、膈肌和肋间肌收缩，腹压增高，下食管括约肌松弛，空肠逆蠕动，胃窦收缩，使胃肠内容物逆流到食管经口腔排出体外。与此同时，保护性的反射也被激活，如软腭抬举防止胃内容物进入鼻腔；屏住呼吸、声门关闭以防止呼吸道吸入。其他伴随现象还包括唾液分泌增加、出汗、心率减慢等迷走神经兴奋的表现。

恶心、呕吐的病因复杂多样，涉及多个系统。见表2-1-1。

表2-1-1中疾病归纳如下：

幽门梗阻、小肠梗阻。

慢性假性肠梗阻、功能性消化不良、胃轻瘫。

急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肝炎、急性肠系膜缺血、克罗恩病、消化性溃疡、胰腺炎和胰腺肿瘤、腹膜炎和腹膜肿瘤、肠系膜上动脉综合征、后腹膜病变等。

偏头痛、颅内肿瘤、出血、梗死、脓肿、脑积水、脑膜炎、自主神经系统疾病、脱髓鞘疾病、迷路病症，如晕动症、迷路炎、梅尼埃病、中耳炎等。

糖尿病、糖尿病酮症、甲状旁腺功能亢进、高钙血症、甲状旁腺功能减退、低钠血症、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能低下、急性间歇性卟啉病、妊娠等。

急性胃肠炎、全身感染性疾病。

肿瘤化疗药物、解热镇痛药、麻醉药、口服避孕药、心血管系统用药（如地高辛、抗心律失常药）、抗生素、中枢神经系统用药（如左旋多巴和其他多巴胺激动剂等治疗帕金森病的药物和抗癫痫药物）、茶碱类药物。其他还有酒精滥用、维生素A中毒、吸毒等。

术后状态、放射治疗、系统性红斑狼疮、硬皮病、心肌缺血、心肌梗死、饥饿以及精神疾患等。

罗马Ⅲ型诊断标准将没有器质性病变（有明确的结构和生理学异常）的功能性恶心、呕吐，分为慢性特发性恶心、功能性呕吐及周期性呕吐综合征。

1．直接刺激呕吐中枢或VTZ所致的呕吐常发生在清晨或空腹时，呕吐物为黏液样物质或胃液。妊娠、药物、毒物（如酒精滥用）或代谢性疾病（糖尿病、尿毒症）通常引起这一类型的呕吐。

2．前庭或小脑疾病以及晕动症相关的恶心、呕吐多发生于青壮年，可伴有眩晕、耳鸣、耳聋、眼球震颤、耳发胀。椎基底动脉供血不足患者可伴有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍，多发生于老年。偏头痛患者先有视觉改变、嗜睡等，随后出现一侧剧烈头痛，可伴有面色苍白、出冷汗，多发生于青春期，呈周期性发作。颅内病变或颅内压升高所致的呕吐多无恶心、干呕等前驱症状，突然发作，呈喷射性。患者同时伴有剧烈头痛，可出现意识障碍。

3．各种急腹症在引起相应部位急性疼痛的同时，可以伴随恶心、呕吐。有时呕吐十分剧烈，甚至可能是唯一症状。肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）综合征通常存在脊柱前凸增加、腹壁肌肉张力消失、体重迅速下降和腹部手术后长期卧床等诱发因素。呕吐物含有胆汁，伴餐后上腹胀满，中腹部疼痛，部分患者采取俯卧或膝胸位后症状缓解。急性下壁心肌梗死，可引起顽固的恶心、呕吐，同时伴有胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等。慢性反复发作的呕吐可见于胃轻瘫、不完全肠梗阻、慢性假性肠梗阻等。

4．幽门梗阻患者的胃明显扩张，呕吐通常在餐后一段时间后出现。呕吐物含有潴留的部分消化的食物或隔夜食物。胃肠吻合术后患者可呕吐胆汁。呕吐物有粪便味提示低位肠梗阻、肠麻痹或胃结肠瘘。

5．早期妊娠呕吐通常发生于清晨进食以前，一般在妊娠第9周左右达到高峰，很少持续超过第22周。妊娠剧吐是指一种异常严重的恶心、呕吐，可引起脱水、电解质紊乱、营养不良等并发症。通常于孕早期出现，可持续超过妊娠的前3个月。妊娠急性脂肪肝发生于妊娠的末3个月，呕吐严重，常伴有头痛、全身不适和先兆子痫表现（高血压、水肿、蛋白尿），可以很快进展至肝衰竭和弥散性血管内凝血。肝活检可以发现典型的小泡性脂肪变性。

建议所有育龄期急性呕吐妇女行尿妊娠检查（β-人绒毛膜促性腺激素）。根据可能的不同病因选择以下检查，包括血常规检查、电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、血清淀粉酶和脂肪酶、血气分析、心电图、立卧位腹平片、腹部超声、CT、消化道内镜、消化道造影、食管测压、头颅CT、MRI及脑脊液检查等。必要时做药物毒物检测及血皮质醇、促肾上腺皮质激素释放因子和儿茶酚胺检测。 ^99mTc-DTPA胃排空功能测定也可以帮助鉴别恶心、呕吐的发病原因。

需要结合病史、体格检查和辅助检查的结果作出诊断。

不同病因所致的呕吐临床特点不同。应详细询问症状发生的时间、缓急；呕吐前是否伴有恶心；呕吐的持续时间、严重程度、与饮食的关系；呕吐的方式、呕吐物量、性质、气味；相关伴随症状；以往有无肝炎、肾脏疾病、糖尿病、心脏病、腹部手术、用药史等。育龄妇女应询问月经史。

注意患者的精神及神志状态，有无脱水征，皮肤有无黄疸，有无颈强直，眼震，瞳孔大小，必要时作脑神经检查、病理反射和眼底检查。呼吸是否深大，呼吸次数，呼出气体的气味。有无心肌梗死、肺梗死体征。腹部是否膨隆，有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，胃型、肠型、胃肠蠕动波。有无腹部包块、振水音、移动性浊音，肠鸣音是否正常。

1. 林三仁．消化内科学高级教程．北京：人民军医出版社，2009

2. Feldman M，Friedman LS，Brandt LJ，et al. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Elsevier Inc.，2010

3. Tadataka Yamada. Textbook of Gastroenterology. 5th ed. Blackwell Publishing Ltd.，2009