第一篇　总　　论

食管（esophagus）位于咽与胃之间，是消化管各部中较狭窄的部分，上端在第6颈椎体下缘平面与咽相接，向下沿脊柱颈、胸部的前面下降，经过纵隔，穿过膈的食管裂孔，进入腹腔，约平第11胸椎体高度连接于胃的贲门。

食管是一前后略扁的长管状肌性器官，长约25cm。食管全长沿脊柱的颈、胸曲相应地形成前后方向上的弯曲，在左右方向上亦有轻度弯曲（见文末彩图1-1-1）。

依据食管经过的位置，将其分为颈部、胸部和腹部。

此部分长约5cm，从食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的部分，前面借疏松结缔组织附于气管的后壁上，后面借疏松结缔组织连于脊柱颈部。

此部分最长，约18～20cm，是胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间的部分，在上纵隔内于气管和脊柱之间，稍偏左下行，至第4胸椎水平右移，沿胸主动脉右侧下降至后纵隔，约在第7胸椎高度，又向左下斜行，越过胸主动脉的前面，继而下行并穿过膈的食管裂孔进入腹部。食管胸部下段位于左心房的后面，因受压形成食管心压迹。

此部分最短，仅1～2cm，自食管裂孔至贲门的部分，食管的右缘连于胃小弯，左缘与胃底之间形成贲门切迹。

食管全长有三处生理性狭窄。第一个狭窄位于食管的起始处，约平第6颈椎体下缘，距中切牙约15cm；第二个狭窄位于左主支气管越过食管前方并与其交叉处，约平第4、5胸椎体之间，距中切牙约25cm；第三个狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，约平第10胸椎，距中切牙约40cm（见文末彩图1-1-1）。

胃（stomach）是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。成人胃的容量约1500ml。胃容纳食物、分泌胃液、消化食物，并有内分泌功能。

胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。

胃分为前、后壁，大、小弯，入、出口。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小弯（lesser curvature of stomach）凹向右上方，其最低点弯度明显折转处称角切迹（angular incisure）。胃大弯（greater curvature of stomach）大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口称贲门（cardia）。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角称贲门切迹（cardiac incisure）。胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口称幽门（pylorus）。由于幽门括约肌（pyloric sphincter）的存在，在幽门表面有一缩窄的环行沟，是确定幽门的标志，幽门前静脉常横过幽门前方（见文末彩图1-1-2）。

胃分为贲门部（cardiac part）、胃底（fundus of stomach）、胃体（body of stomach）和幽门部（pyloric part）四部。贲门部是贲门附近的部分，界域不明显；胃底（临床上称胃穹隆）是贲门平面以上，向左上方膨出的部分，内含吞咽时进入的空气，约50ml，X线胃片可见此气泡；胃体是自胃底向下至角切迹处的中间大部分；幽门部（临床上称胃窦部）是胃体下界与幽门之间的部分。幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管（pyloric canal）和左侧的幽门窦（pyloric antrum）。幽门窦通常位于胃的最低部，胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处，幽门管长约2～3cm。

活体X线钡餐透视，将胃分成三型。

钩型胃呈丁字形，胃体垂直，角切迹呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高，此型多见于中等体型的人。

角型胃则胃的位置较高，呈牛角型，略近横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，角切迹不明显，常见于矮胖体型的人。

长胃的紧张力较低，全胃几乎均在中线左侧。内腔上窄下宽。胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴水平面以下，多见于体型瘦弱的人，女性多见。

胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区，其位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达脐以下，甚至超过髂嵴平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。

胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与膈相邻，并被左肋弓掩盖。在剑突的下方，部分胃前壁直接与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻。

胃壁有四层，由内向外依次为黏膜、黏膜下层、肌层和外膜，壁内有血管、淋巴管和神经分布。黏膜柔软，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。沿胃小弯处有4～5条较恒定的纵行皱襞，襞间的沟称胃道。在食管与胃交接处的黏膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃黏膜线，该线是胃镜检查时鉴别病变位置的重要标志。在幽门处黏膜形成环形的皱襞称幽门瓣（pyloric valve），突向十二指肠腔内，有阻止胃内容物进入十二指肠的功能。黏膜下层由疏松结缔组织构成，内有丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。肌层较厚，由外纵、中环、内斜的三层平滑肌构成。纵行肌以胃小弯和大弯处较厚。环行肌环绕于胃的全部，在幽门处较厚称为幽门括约肌，在幽门瓣的深面，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。斜行肌是由食管的环行肌移行而来，分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。胃的外膜为浆膜。

小肠（small intestine）分十二指肠（duodenum）、空肠（jejunum）和回肠（ileum）三部分，是消化管中最长的一段，在成人长5～7m。上端起于胃幽门，下端接续盲肠，小肠是进行消化和吸收的重要器官，并具有某些内分泌功能。

十二指肠介于胃与空肠之间，全长约25cm。十二指肠始、末两端被腹膜包裹，较为活动，其余大部分被腹膜覆盖固定于腹后壁。十二指肠接受胃液、胰液和胆汁，其消化功能非常重要。十二指肠整体上呈“C”形，包绕胰头，依据其形态、位置，常分为上部（superior part）、降部（descending part）、水平部（horizontal part）和升部（ascending part）（见文末彩图1-1-3）。

上部长约5cm，位于第1腰椎体的右侧，起自胃的幽门，水平行向右后方，至肝门下方、胆囊颈的后下方，急转向下，形成十二指肠上曲（superior duodenal flexure），后移行为降部。上部的前上方有肝方叶、胆囊，下方有胰头、胰颈，后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉。十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，由于其肠壁薄，管径大，黏膜面光滑平坦，无环状襞，故临床常称此段为十二指肠球（duodenal bulb），是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。

降部长约7～8cm，平第1腰椎体的高度起于十二指肠上曲，沿第1～3腰椎体和胰头的右侧垂直下行，至第3腰椎体弯向左移行为水平部，转折处的弯曲称十二指肠下曲（inferior duodenal flexure）。降部的黏膜主要形成环状襞，在后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞（longitudinal fold of duodenum），其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头（major duodenal papilla），距中切牙约75cm，为肝胰壶腹的开口处（见文末彩图1-1-3）。在大乳头上方（近侧）1～2cm处，有时可见到十二指肠小乳头（minor duodenal papilla），是副胰管的开口处。十二指肠降部的前方有肝右叶、横结肠及其系膜和小肠襻，后方有右肾、右肾血管和右输尿管，内侧有胰头、胰管和胆总管，外侧有结肠右曲。

水平部长约10cm，起于十二指肠下曲，向左横过下腔静脉、腹主动脉和第3腰椎体的前方，至第3腰椎体的左前方，移行于升部。十二指肠水平部的上方有胰头及其钩突，前方有小肠襻和肠系膜上动、静脉，后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉。由于此部位于腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角中，故在某些情况下，肠系膜上动脉可压迫此部引起十二指肠梗阻，称肠系膜上动脉压迫综合征（Wilkie综合征）。

升部长2～3cm，起于水平部，斜向左上方，至第2腰椎体左侧转向下，移行为空肠。十二指肠与空肠转折处形成的弯曲称十二指肠空肠曲（duodenojejunal flexure）。

十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌（suspensory muscle of duodenum）固定于右膈脚上。十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带（suspensory ligament of duodenum），即Treitz韧带，为确定空肠起始的重要标志。

空肠和回肠又称系膜小肠，近侧2/5段为空肠，远侧3/5段为回肠。系膜小肠被腹膜包裹并盘曲迂回形成肠襻，位于结肠中间，借小肠系膜连于腹后壁上。空肠起于十二指肠空肠曲，回肠末端接续盲肠。空肠和回肠的形态结构不完全一致，自上而下逐渐发生变化，故两者间无明显界限。空肠常位于左腰区和脐区，回肠多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内。空肠管径较大，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；回肠管径较小，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。空肠的动脉弓级数较少（有1～2级），直血管较长；回肠的动脉弓级数较多（可达4～5级），直血管较短。空、回肠黏膜形成环状襞并有密集的绒毛，有利于营养物质的消化和吸收。在黏膜固有层和黏膜下组织内含有淋巴滤泡。淋巴滤泡分孤立淋巴滤泡（solitary lymphatic follicles）和集合淋巴滤泡（aggregated lymphatic follicles）两种，前者分散存在于空肠和回肠的黏膜内，后者多见于回肠下部。集合淋巴滤泡又称Peyer斑，有20～30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位于回肠下部对肠系膜缘的肠壁内。肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血（见文末彩图1-1-4）。

大肠（large intestine）是消化管的下段，全长1.5m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠（caecum）、阑尾（vermiform appendix）、结肠（colon）、直肠（rectum）和肛管（anal canal）五部分（见文末彩图1-1-4）。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。结肠带（colic bands）、结肠袋（haustra of colon）和肠脂垂（epiploicae appendices）是结肠和盲肠所具有三种特征性结构。结肠带有三条，由肠壁的纵行肌增厚所形成，沿大肠的纵轴平行排列，三条结肠带均会聚于阑尾根部。结肠袋是肠壁由横沟隔开并向外膨出的囊状突起，这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩所形成。肠脂垂是由浆膜和其所包含的脂肪组织形成的许多小突起，分布于结肠带两侧。

盲肠位于右髂窝内，长约6～8cm，是大肠的起始部，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。盲肠的体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。盲肠各面均有腹膜被覆，无系膜或仅有短小系膜，其位置相对较固定。但有少数人由于升结肠系膜不同程度保留，使升结肠、盲肠具有较大的活动范围，称移动性盲肠。

回盲口（ileocecal orifice）是回肠末端向盲肠的开口，开口处有回盲瓣（ileocecal valve）。回盲瓣是被覆在增厚的环行肌表面的黏膜形成上、下两片半月形皱襞，其作用是阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口（见文末彩图1-1-5）。

阑尾是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官，长约5～7cm，偶有长达20cm或短至1cm者。阑尾位于右髂窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾。阑尾约在回盲口的后下方约2cm处开口于盲肠，此口为阑尾口。阑尾有一呈三角形或扇形的系膜，内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等。由于阑尾系膜游离缘短于阑尾本身，致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲。

阑尾根部较固定，阑尾尖端为游离盲端，游动性较大，位置不固定，因此阑尾在右髂窝内出现多种位置。根据国内体质调查资料，阑尾位置有回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等，以回肠下位和盲肠后位较多见（见文末彩图1-1-5）。阑尾位置变化较多，由于三条结肠带会聚于阑尾根部，故可沿结肠带向下寻找阑尾。

阑尾根部的体表投影点通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。

结肠包绕于空、回肠周围，分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位。

升结肠（ascending colon）长约15cm，在右髂窝处起自盲肠，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，向左前下方转折，形成结肠右曲（right colic flexure）（或称肝曲），而后移行于横结肠。升结肠无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后壁。

横结肠（transverse colon）长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，末端在脾脏面下份处，折转成结肠左曲（left colic flexure）（或称脾曲），向下续于降结肠。横结肠由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。

降结肠（descending colon）长约25cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁。

乙状结肠（sigmoid colon）长约40cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽，所以乙状结肠中段活动范围较大。乙状结肠是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。

直肠是位于盆腔下部的一段消化管，长10～14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管。直肠在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠骶曲（sacral flexure of rectum）和直肠会阴曲（perineal flexure of rectum）。直肠骶曲是直肠上段沿着骶尾骨的盆面下降，形成一个突向后方的弓形弯曲，距肛门（anus）7～9cm；直肠会阴曲是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个突向前方的弓形弯曲，距肛门3～5cm。在冠状面上也有三个突向侧方的弯曲，但不恒定，上、下两个弯曲凸向右侧，中间一个弯曲凸向左侧。在进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。

直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著膨大称直肠壶腹（ampulla of rectum）。直肠内面有三个直肠横襞（Houston瓣），由环行肌及表面覆盖的黏膜构成，最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处，位于直肠左侧壁上，距肛门约11cm，偶见该襞环绕肠腔一周，致使肠腔出现不同程度的缩窄；中间的直肠横襞位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，位置恒定，大而明显，距肛门约7cm，相当于直肠前壁腹膜返折的水平。因此，在乙状结肠镜检查中，确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以中直肠横襞为标志；最下方的直肠横襞位置不恒定，一般多位于直肠左侧壁上，距肛门约5cm（见文末彩图1-1-6）。

肛管的上端在盆膈的平面接续直肠，下端为肛门，长约4cm。肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。

肛管内面覆盖血管和纵行肌的黏膜，形成6～10条纵行皱襞称肛柱（anal columns），儿童时期更清楚，成年人则不明显。各肛柱下端彼此借半月形黏膜皱襞相连，此襞称肛瓣（anal valves）。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦（anal sinuses），窦深3～5mm，其底部有肛腺的开口。

各肛柱上端的连线称肛直肠线（anorectal line），是直肠与肛管的分界线；各肛柱下端与各肛瓣边缘连接成的锯齿状环行线称齿状线（dentate line，或肛皮线anocutaneous line）。齿状线以上肛管的内表面为黏膜，由内胚层的泄殖腔演化而来，黏膜上皮为单层柱状上皮，癌变时为腺癌；齿状线以下肛管的内表面为皮肤，由外胚层的原肛演化而来，被覆上皮为复层扁平上皮，癌变时为鳞状细胞癌。齿状线以上的动脉血由直肠上动脉和直肠下动脉供应，齿状线以下的动脉血由肛门动脉供应。齿状线以上的静脉血由直肠上静脉回流，并通过肠系膜下静脉、脾静脉注入肝门静脉，齿状线以下的静脉由肛门静脉回流，并通过阴部内动脉、髂内静脉和髂总静脉注入下腔静脉，或通过直肠下静脉、髂内静脉和髂总静脉注入下腔静脉。齿状线以上的淋巴回流到肠系膜下淋巴结和髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴回流到腹股沟浅淋巴结。齿状线以上由内脏神经管理，齿状线以下由躯体神经管理。

在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳（anal pecten，或称痔环haemorrhoidal ring），表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅蓝色。肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线（white line，或称Hilton线），该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平，是肛门内括约肌下界的标志，故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟。肛门是肛管的下口，为一前后纵行的裂孔。肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有硬毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺（见文末彩图1-1-6）。

肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。肛门内括约肌（sphincter ani internus）是由肠壁环行平滑肌增厚而形成，环绕肛管上3/4段，从肛管直肠交界向下延伸到白线，肛门内括约肌有协助排便，但无括约肛门的作用。肛门外括约肌（sphincter ani externus）位于肛管平滑肌层之外，围绕整个肛管，属于骨骼肌，受意识支配，有较强的控制排便功能。肛门外括约肌分为皮下部、浅部和深部。皮下部（subcutaneous part）是围绕肛管下端的环行肌束，位于肛门内括约肌下缘和肛门外括约肌浅部的下方，在肛门口附近和白线下方的皮肤深面，如此部纤维被切断，不会产生大便失禁。浅部（superficial part）位于皮下部上方，为环绕肛门内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖。深部（deep part）位于浅部上方，为环绕内括约肌上部的较厚环行肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。

肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌以及肛提肌等，共同构成一围绕肛管的强大肌环称肛直肠环，此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤将导致大便失禁。

胰（pancreas）是人体内重要的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；其内分泌部即胰岛，散在于胰实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素，调节血糖浓度。

胰是一个质地柔软、呈灰红色的腺体，长17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重82～117g。胰可分头、颈、体、尾四部分，各部之间无明显界限。胰头（head of pancreas）位于第2腰椎体的右前方，为胰右端膨大的部分，其上、下方和右侧被十二指肠包绕。在胰头的下部有一向左后上方的钩突（uncinate process）。胰颈（neck of pancreas）是位于胰头与胰体之间的狭窄扁薄部分，长2～2.5cm。胰体（body of pancreas）略呈三棱柱形，介于胰颈与胰尾之间，横位于第1腰椎体前方，故向前凸起。胰尾（tail of pancreas）较细，向左上方走行至脾门下方与脾的脏面相接触。在胰偏背侧的实质内，有从胰尾经胰体走向胰头的胰管（pancreatic duct），走行与胰的长轴一致，沿途接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的后内侧壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，偶尔单独开口于十二指肠腔。在胰头上部常可见一小管，行于胰管上方，称副胰管（accessory pancreatic duct），开口于十二指肠小乳头，主要引流胰头前上部的胰液（见文末彩图1-1-7）。

胰位于腹上区和左季肋区，紧贴于腹后壁，横置于第1～2腰椎体的前方。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等。右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。胰的上缘约平脐上10cm，下缘约相当于脐上5cm处。由于胰头和胰颈与钩突之间有肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉，故胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流。胆总管经过胰头与十二指肠降部之间，也可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疸。胃后壁与胰体的前面隔网膜囊相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。

肝外胆道系统是指肝门之外贮存和运输胆汁的胆道系统，包括胆囊（gallbladder）、肝左管、肝右管、肝总管（common hepatic duct）和胆总管（common bile duct）。胆囊是贮存和浓缩胆汁的器官，肝左管、肝右管、肝总管和胆总管统称输胆管道。该系统与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔（见文末彩图1-1-8）。

胆囊是一梨形的囊状器官，起贮存和浓缩胆汁的作用。长8～12cm，宽3～5cm，容量40～60ml。胆囊位于胆囊窝内，上面借疏松结缔组织与肝下面相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。

胆囊分底、体、颈、管四部分，胆囊底（fundus of gallbladder）是胆囊突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆囊切迹处露出。胆囊底的体表投影位于右锁骨中线与右肋弓交点处。当胆汁充满时，胆囊底贴近腹前壁。胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体（body of gallbladder）是胆囊的主要部分，与胆囊底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细移行为胆囊颈。胆囊颈（neck of gallbladder）狭细，在肝门右端常以直角起于胆囊体，向前上方弯曲，再转向后下方接续为胆囊管。胆囊颈与胆囊管相延续处较狭窄。在胆囊颈的右侧壁常有一突向后下方的小囊，朝向十二指肠，称为Hartmann囊，胆囊结石常在此处存留。胆囊管（cystic duct）比胆囊颈稍细，长约3～4cm，直径0.2～0.3cm，在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合，延续为胆总管。胆囊底和胆囊体内面的黏膜呈蜂窝状，胆囊颈和胆囊管的黏膜呈螺旋状突入腔内，形成螺旋襞（spiral fold，或称Heister瓣），可控制胆汁的流入和流出（见文末彩图1-1-8）。

胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（或称Calot三角），三角内常有胆囊动脉通过。

肝内的毛细胆管逐渐汇合成肝左、右管，出肝门后，肝左、右管合成肝总管。肝总管长约3cm，走行于肝十二指肠韧带内，并与胆囊管以锐角汇合成胆总管。

胆总管由肝总管与胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成，长约4～8cm，直径0.6～0.8cm。胆总管壁内含有大量的弹性纤维，有一定的舒缩能力，当胆总管下端因胆总管结石或胆道蛔虫引起梗阻时，管腔可随之扩张。

胆总管在肝十二指肠韧带内与肝固有动脉和肝门静脉相伴向下走行，位于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，经十二指肠上部的后方，经胰头和十二指肠降部之间的后方，至向十二指肠降部中份，在十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹（hepatopancreatic ampulla，或称Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌（sphincter of hepatopancreatic ampulla）包绕，在胆总管末段及胰管末段周围亦有少量平滑肌包绕，以上三部分括约肌统称为Oddi括约肌。Oddi括约肌平时保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊内贮存。进食后，尤其是进食高脂肪食物后，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，使胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。

根据胆总管的行程，分为四段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁段。

十二指肠上段为胆总管起始部至十二指肠上部上缘之间的部分，走行于肝十二指肠韧带内，左侧有肝固有动脉，后方有肝门静脉。

十二指肠后段为十二指肠上部后面的部分，左侧有肝门静脉，后面有下腔静脉。

胰腺段为十二指肠上部下缘至十二指肠中份后内侧壁之间的部分，在胰头和十二指肠降部之间，或被薄层胰组织覆盖，弯向下外方。胰头癌时，此段胆总管受压出现梗阻性黄疸。

十二指肠壁段斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁。

肝（liver）是人体内最大的消化腺，也是体内最大的实质性器官，新陈代谢活跃，功能复杂，参与机体内蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，参与激素、药物等物质的转化和解毒，还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。

成年人肝的重量，男性为1230～1450g，女性为1100～1300g，约占体重的1/50～1/40。新生儿和胎儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20。肝的长度（左右径）约为258mm，宽（上下径）约为152mm，厚（前后径）约为58mm。肝的血液供应十分丰富，故活体的肝呈棕红色。肝的质地柔软而脆弱，易受外力冲击而破裂，发生腹腔内大出血。

肝右端宽阔钝圆，左端扁窄，呈不规则的楔形，分为上、下两面，前、后、左、右四缘。肝上面，又称膈面（diaphragmatic surface）向上膨隆，与膈相邻（见文末彩图1-1-9）。肝膈面与膈之间有腹膜相互移行形成的韧带。冠状韧带，呈冠状位，前、后两层，相互分开，肝膈面在两层之间的部分没有腹膜覆盖，形成肝的裸区，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。冠状韧带的左、右两端，两层彼此汇合，分别形成左、右三角韧带。镰状韧带，呈矢状位，肝膈面借此韧带将肝分为左、右两叶。肝左叶（left lobe of liver）小而薄，肝右叶（right lobe of liver）大而厚。肝下面，又称脏面（visceral surface），凹凸不平，邻接一些腹腔器官（见文末彩图1-1-10）。脏面中部有略呈“H”形的三条沟，横沟称肝门（porta hepatis），又称第一肝门，位于脏面正中，方叶和尾状叶之间，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和神经、淋巴管出入。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。左侧的纵沟较窄而深，沟的前部称肝圆韧带裂（fissure for ligamentum teres hepatis），内有肝圆韧带通过；后部称静脉韧带裂（fissure for ligamentum venosum），容纳静脉韧带。肝圆韧带（ligamentum teres hepatis）由胎儿时期的脐静脉闭锁而成，经肝镰状韧带的游离缘内行至脐。静脉韧带（ligamentum venosum）由胎儿时期的静脉导管闭锁而成。右侧的纵沟比左侧的宽而浅，沟的前部为一浅窝，称胆囊窝（fossa for gallbladder），容纳胆囊；胆囊窝的后部为腔静脉沟（sulcus for vena cava），向后上伸入膈面，此沟与胆囊窝不直接相连，但可视为肝门右侧的纵沟，沟内容纳下腔静脉。在腔静脉沟的上端处，肝左、中、右静脉出肝后在此注入下腔静脉，临床上常称此处为第2肝门（secondary porta of liver）。

在肝的脏面，以“H”形的沟、裂和窝为界将肝分为肝右叶、肝左叶、方叶（quadrate lobe）和尾状叶（caudate lobe）4个叶。肝右叶位于胆囊窝与腔静脉沟的右侧，即右纵沟的右侧；肝左叶位于肝圆韧带裂和静脉韧带裂的左侧，即左纵沟的左侧；方叶位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间；尾状叶位于肝门之后，静脉韧带裂与腔静脉沟之间。脏面的肝左叶与膈面的一致。脏面的肝右叶、方叶和尾状叶一起，相当于膈面的肝右叶。

肝的前缘是肝的脏面与膈面之间的分界线，薄而锐利。在胆囊窝处，肝前缘上有一胆囊切迹，胆囊底常在此处露出于肝前缘；在肝圆韧带通过处，肝前缘上有一肝圆韧带切迹（notch for ligamentum teres hepatis），或称脐切迹。肝后缘钝圆，朝向脊柱。肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利。

肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的前面大部分被肋所掩盖，小部分在腹上区的左、右肋弓之间，位于剑突之下，直接与腹前壁相接触。腹上区和右季肋区受到较重的外力打击或肋骨骨折可致肝损伤，破裂出血。

肝居膈下，上界与膈穹隆一致，在体表可用三点的连线来表示，即右锁骨中线与第5肋的交点，前正中线与剑胸结合线的交点和左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界，即肝前缘，右侧与右肋弓一致；中部超出剑突下约3cm；左侧被肋弓掩盖。正常成人肝下界一般不超出右肋弓下缘，故体检时，在右肋弓下不能触到肝。幼儿肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓，可以触到。肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因而在呼吸时，肝可随膈的活动而上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2～3cm。

肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等，故肝脓肿有时可与膈粘连，并经膈侵入右肺。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。

1. 柏树令，应大君．系统解剖学．第8版．北京：人民卫生出版社，2013

2. 王怀经，张绍祥．局部解剖学．第2版．北京：人民卫生出版社，2010

3. 洛树东，高振平．医用局部解剖学．第8版．北京：人民卫生出版社，2011

4. 张朝佑．人体解剖学．第2版．北京：人民卫生出版社，1998