2.3 家庭结构变化下的非正式护理
2.3.1 OECD国家家庭结构的变迁
OECD成员国中的欧洲国家在中世纪晚期，各类政治化的与经济化的组织开始出现，并对其家庭结构产生深远的影响。当这些组织在社会保障方面的作用替代了血缘群体内部提供的安全性时，核心家庭的功能缺失就能通过外界的助力得到填补。具体而言，中世纪时期最突出的组织形式是以教会为代表，教会在很大程度上限制了多重配偶、收养、离婚与血亲间结婚等行为，在这些教义的影响下，家庭规模相应得到了控制，核心家庭的形式几乎占据了主流的地位。随着教会的权威在历史进程中被逐渐削弱，个人自由化的思想促成社会中一些自治性组织的成立，这些组织的活动规范是保障其成员的生存需要和生活利益，甚至为一定地区范围内的残疾者和失业群体负责。这些组织所能提供的社会安全网功能使人们比起依靠强烈血缘关系结合的群体形成的束缚与支配，能够更自由地掌控自身行为和获得安全保障。同时，核心家庭结构也推动人们推迟结婚年龄和倾向于低的生育率，以此来提升人均资本，使资源配置效率更高。当自治性组织在整个欧洲范围内盛行起来时，欧洲国家经济上的优势也开始凸显。在一般意义上，长期以来欧洲拥有的组织化成分推进了其文化与社会中正向制度的育成，而组织上的成功又渐渐弱化了血缘群体的规模，[42]可见，OECD国家逐渐以核心家庭支配家庭结构的形式历史悠久。
城市化和妇女权利的变化也促成家庭结构的改变。经济腾飞的突出结果之一就是城市化，而城市化也逐渐颠覆着旧式传统的家庭功能与结构。一般情况下，城市化发展程度越高，其国内人口出生率越低。城市中更为系统与便利的学校、医院、银行、福利机构和各式公共设施，促使在城市生活的人群尤其是年轻人的生育观念发生改变。妇女在教育水平和教育时间提升的作用下，结婚年龄逐渐推迟，同时也从传统观念束缚中得以缓解，这样一来，妇女生育意愿相比过去有较大幅度的下降。北欧地区国家可作为家庭结构与社会变化的典型观察对象，从1970年至2002年，该地区内平均的结婚年龄延迟了7年，从23岁变为30.1岁。同时，离婚率近50%，非结婚生育的子女比例达到56%。[43]年轻人更倾向于选择离开父母而自己生活，妇女为了进入劳动力市场就选择不生育或少生育。从数据上看，在1973年至2003年间，实行长期护理津贴制的OECD国家的妇女参与工作的数量的确在逐年增加并占据越来越大的比例（见表2-5）。
表2-5 1973—2003年OECD国家妇女进入劳动力市场的比例变化（%）
在西欧国家，如英国、法国、奥地利、比利时、爱尔兰等国紧跟北欧，全部家庭人口因素发生变动，包括生育率下降、结婚人数减少、离婚人口增加、非婚生子数量上升等，也存在愈发普遍的单亲家庭。比如，在英国国内单身母亲很多年龄较小。法国大城市的“光杆家庭”数量越来越多，1999年巴黎的“光杆家庭”占巴黎所有家庭数的1/2、巴黎总人口的1/4。同年，全法国这样的家庭有740万户，占家庭总数的31%、总人口的1/8，在所有的家庭类型中增长的速度最快。[44]在南欧地区国家，如西班牙、意大利、葡萄牙、希腊，其国内有大量的妇女曾向北欧移民并参与家庭护理工作，而返回国内后也带回了北欧地区的新观念和知识体系。西班牙在1975年至2003年间，出生率从2.8%降为1.2%。[45]东欧地区国家的匈牙利、爱沙尼亚等也存在很低的生育率，家庭规模很小。
近些年来，欧洲的家庭结构日益变得多样化，在核心家庭的基础上出现了一定数量的同性伴侣或同性婚姻家庭，以及异性间组成的非婚姻家庭和非婚生子女。这些打破传统意义的家庭形式正在欧洲范围内逐渐得到承认、理解与接受。一部分人因为离婚程序烦琐并损耗较多财力物力使得其对结婚决定也变得慎重和畏惧起来。还有部分老年人在晚年选择“延迟效应”下的离婚，因其于20世纪50年代前后出生，家庭观念较年轻人强，在年轻阶段为家庭子女选择忍耐婚姻矛盾，当子女独立后便不再选择维持婚姻关系，使得晚年时期的离婚率上升。[46]法国在1999年就通过法律手段对事实婚姻赋予了一定权利，欧洲范围内非婚生子女与非婚姻家庭的歧视环境正日益被改善和消除，同性婚姻也逐渐得到一些国家的法律认可。
欧洲的家庭结构变迁——家庭规模缩小、居住模式发生变化、无子女人群和非婚人群增多、高离婚率、妇女参与正式劳动力市场意愿高、独居老年人比例上升，这些都潜在地对可使用的家庭资源产生影响。例如，20世纪50年代，法国男、女劳动参与率持续下滑，结果男子劳动参与率最终为50%，但女子劳动参与率从60年代的28%上升到70年代的30%，到90年代则接近40%。1975—1990年，法国就业者增加了330万人，其中女性就占300万人，男性仅30万人。[47]当有家庭成员需要照护资源时，家庭照顾者可能很难及时获得，特别是工作适龄的子女难以分担出时间精力为其父母提供照顾。家庭结构变迁带来的非正式照护资源的缩减，成为OECD国家老年人长期护理领域亟待解决的重要命题。
2.3.2 非正式护理的现在与未来
根据OECD官方网站预测，2050年老年群体潜在的家庭成员照顾者的储备将大量缩小。当OECD平均每国人口中65岁至79岁的低龄老年人口预期增长从2010年的10%变为2050年的15%时，劳动适龄人口的缩减比例却达到9%，即从67%降为58%（当然，各成员国的缩减程度有所区别，如墨西哥、瑞典、澳大利亚等的比例要低于6%，斯洛伐克、斯洛文尼亚和波兰等国甚至超过了15%）。低龄老年人口增长幅度不足以抵消预期减少的劳动适龄人口，超过80岁的高龄老年人口又将从4%增长至12%，[48]因此，对于有照护依赖者而言，将变得愈发难以得到家庭内非正式护理资源人性化的支持和劳动人口本身赋有的社会贡献责任。正如英国一项预测显示，其国内受到人口与婚姻状况的影响，到2041年要求护理工作者的数量必须增长27.5%，在保持照顾者资源总规模相对不变的情况下，非正式护理工作者至少需要在原基础上翻倍地扩大数量。[49]当潜在的非正式护理者增长速度无法赶上需供养和需护理的老年人数量时，非正式护理领域就面临缺乏人力资源的危机。
一部分学者保持乐观的预期，如可用的配偶资源可以适当地补偿家庭照顾者资源的缩减。特别是男性老年群体，在女性平均寿命高于男性的情况下，更可能是家庭中老年女性为先行进入需护理状态的男性配偶提供照顾，因而长期与配偶共同生活的老年人增加了家庭支持的使用途径。另外，到2030年，总体老年人口中丧失子女的老年比例依然是较少的，同时家庭规模缩小的程度甚至不及20世纪三四十年代丁克家庭或不婚妇女的家庭规模。所以也有调查显示，拥有家庭支持的依赖者数量增长依然快于无家庭照顾的需供养者，因而可以达到一定比例的平衡与稳定。但是，从20世纪50年代开始出现了低结婚率和高离婚率并伴有少子女的现象，这也就无法完全确保未来缩减的非正式护理资源能够获得充足的补充。女性老年人口遇到健康问题时，她们的男性配偶很可能不会亲自参与家庭内的护理工作，而更倾向于向正式长期护理系统寻求服务提供。[50]另外，当老年夫妻双方都陷入日常生活障碍，都需要护理照顾时，上述可寻觅的配偶资源便处于无效化。
因此，非正式护理者资源是长期护理领域异常重要的一部分，却也是愈来愈稀缺的。劳动力的供需平衡不仅在数量上存在缺陷，也包括了分配失衡，因为很多护理需求者渴望能够在家中接受非正式护理照顾，但更多的人力资源被集中在正式的机构领域（这也是正式护理机构内的工作者能够得到更为规范的工作薪酬与真正参与劳动力市场所产生的不可避免的趋势）。一个全职的工作者在非正式护理领域，可能比提供相同服务水平的机构正式护理工作者，面临分摊到更多被照顾对象的局面。比如在澳大利亚，一个家庭护理工作者可能只拥有两名被服务对象，挪威就可能面对五位有依赖者，其他国家则存在严重不平衡，如瑞士的比例是1:19.6，斯洛伐克更是达到了1:33.1。[51]家庭护理员的工作负担严重大于机构正式工作者，高强度的劳动消耗和不规律的作息对其身体健康有很大的负面影响，也引致很多心理压力和特殊心理问题，因而对家庭护理领域中非正式护理员的工作与生存环境构成显著的威胁。
首先，非正式护理员的日常工作时间和提供护理时间协调困难，护理供给尤其是高强度的护理工作意味着其正式雇佣机会与时间的减少。除非他们正式地缩减日常工作时间，否则很可能使其在工作过程中无法保证有良好的精神和注意力，或经常迟到、早退或旷工。比如在日本，每六个家庭护理员中就有五人随时都需要协调家庭护理与自身工作之间的时间安排。这种不稳定的工作环境无形中会造成很大的心理压力。其次，大多数非正式护理员的工作技能低下，未接受过正规的护理教育与培训，在提供护理过程中可能面对有依赖家庭成员突发性或特殊的需要而不知所措。在信息沟通和需求品购置上也无法与正式机构抗衡，若经常需要处理此类难题则会严重影响非正式护理员的精神与体力。最后，突出的健康问题。健康是非正式护理员能够持续有效地在家庭中提供服务的重要因素。健康与护理提供环境息息相关，但很多不健全的家庭护理环境无法保证护理员身心健康发展，高强度的护理任务又使得护理员难以维持心理健康。
综上，OECD国家已经认识到非正式护理领域产生的众多压力与限制因素，因而实施了各种支持性政策。最关键的是科学认识非正式护理工作者所具备的角色功能和他们的价值，如果通过补偿措施或替代性干预能使他们感知到自己的劳动价值被合理界定并获得相应酬劳，降低身心健康的负面影响，非正式护理领域就能够继续作为长期护理部门不可或缺的一部分得以运行。长期护理津贴的给付，也便成为最直接也是最有效的人文关怀和经济补偿。
2.3.3 非正式护理的劳动价值
英国在1998年推出了有关辅助人们实现独立生活的社会服务的一系列现代化政策，认为如果存在任何可能人们都会希望留在家中生活，非正式护理员应成为提供照护服务的第一线人员。但同时也认识到，他们的重大贡献与劳动价值未能得到充分的尊重。非正式护理员不仅为家庭成员提供了基于亲密关系的服务，更是在国家层面为社会护理与健康服务节省了大量财力，与非正式护理提供相伴而生的身心压力需要得到合理的评价和制定补偿措施。
非正式护理员产生的心理压力（考察其抑郁状况）很大程度上与其个体的生理健康相关联，而并非是依据大样本的人口特征。因此，比起针对人口特征的政策调整，更需要对家计审查下每个层次的非正式护理员个人提供相对应的经济价值补偿。同时，尽管有大量的事实证据对困扰非正式护理员身心状态的情境和未能及时满足的权利作出解释，但还没有对在姑息治疗领域的非正式护理员经受的特殊身心感受进行充分的评价进而作出干预性措施，在这一层面更需要给予其科学的关怀。此外，非正式护理员丧失的可能不仅是工作机会和工资，还有相应的工作福利，比如在参加正式工作时获得的医疗保险或其他企业福利。因为他们其中很多以兼职形式参与正规工作，在被给予这些福利时设置了较多限制门槛。甚至接受着低工资的非正式护理员与其他不需要提供护理的同行人相比，更多也是在比较他们所得之间的差距，这可能带来一种“统计性歧视”。20世纪90年代早期，非正式护理员所面临的这种劣势的确变得愈发明显。[52]要控制这些人在生活健康中受到的影响和丧失了的福利机会，既不可能在追求效率的市场环境中寻找弥补途径，也无法作为社会中的个人责任而弃之不顾，科学计算其劳动价值并用财政力量公平地支持才是部分OECD国家建立起长期护理津贴体系的重要考量。
长期护理津贴能够作为制度性规定，承认非正式护理员在提供护理照顾时涉及的成本额，这在衡量非正式护理员的劳动价值上具有很深刻的意义：一方面，护理津贴补偿了他们丢失的正式工作时间与额外支出；另一方面，作为一项国家政策在社会层面对这些人的劳动给予肯定和鼓励，从社会角度对非正式护理工作加以巩固。有很多OECD国家都将财政支持的长期护理津贴作为补偿措施，或是直接对非正式护理员进行给付，或是提供给护理接受者本人，有超过一半的国家选择了后者，而接近一半的国家则选择直接支付给非正式家庭照护者。[53]
当然，非正式护理员不同于正式机构护工，二者在技术上存在非系统非规范的效果层次区别。对于低技能的护理员而言，大多缺乏一种标准化的资格；在教育上大部分并不持有护理执照或相关资格认定，多凭经验和常年生活在一起的情感经验进行判断；在时间上更多选择优先自身工作与生活的分配而使护理提供显得较为随意和不固定，这决定了对非正式护理员劳动价值的衡量和津贴给付只能界定于补偿与援助性质而非薪酬管理。政府在制定政策时也面临一种权衡，一方面，非正式护理员的劳动力价格较便宜，对依赖人群来说比购买正式护理服务会有更多好处；另一方面，政府也需要明确地发挥其功能，促进长远稳定的劳动力市场参与率，再加上长期护理津贴的资金来源完全依靠政府财政划拨，这就决定了护理津贴的数量必然无法与市场参与的劳动价值所得相匹配。
正因为是一种依据国情科学匹配劳动价值的活动，对非正式护理员的直接支付在不同OECD国家也存在不同的补偿标准和资格条件，如加拿大采取的方式为省级津贴，斯洛伐克使用定额津贴途径。但通常，与提供非正式护理相关的机会成本是从整体上基于对护理人员潜在的参加有酬工作的减弱程度来估计的（并不考虑他们可以开展多长时间的正式工作，或是否具备承担这种支付性工作的素质条件），这涉及机会成本的量化。对护理服务接受者本人的津贴支付也是有国别差异，但基本是依据护理接受者所处的护理等级或家计审查结果。