一、中西合参，病分三类，执简驭繁

何天佐将骨科疾病分为骨伤、骨病和先天骨疾患三类。下面结合传统分类和现代分类，介绍何天佐对骨科疾病分类的特色。

（一）传统的骨科疾病分类

中医骨伤科历史悠久，早在《周礼·天官》中就把医生分为食医、疾医、疡医和兽医四大类，其中疡医“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐”，这是我国最早的对医学分科的文献记载，其中的金疡、折疡可视为骨科疾病最早的分类。《礼记·月令·孟秋》记载：“命理瞻伤、察创、视折、审断决。”蔡琶注：“皮曰伤，肉曰创，骨曰折，骨肉皆绝曰断”，记录了当时疡医对创伤所做的诊查和分类。隋代巢元方等集体编著的《诸病源候论》中有“金疮病诸候”二十三论和“腕伤病诸候”九论，对骨折创伤及其并发症的病源和证候有较深入的论述。宋代的医事制度分为九科，内有疮肿兼折疡科和金镞兼书禁科，说明金镞和折疡有游离的趋势。由于蒙古族骨科临床实践机会多，所以元代骨科较之前有很大发展。元代在医制十三科中除了金疮肿科之外，又成立了正骨科，使中医骨科正式成为独立的学科。明初，太医院制度分为十三科，骨科分为“接骨”和“金镞”两个专科。到隆庆五年（公元1571年）改名为外科和正骨科，使金镞回到了外科范畴，而正骨科发展迅速。明清几百年间，骨科疾病的分类方法多种多样。明代《普济方》的302～312卷属于骨科方面，按照受伤原因分为金疮门、刺疮门、杖疮门、诸虫兽伤门、折伤门等五类。明代异远真人在《跌损妙方》中将接骨科分为全身、头面、身中、脊背、腿足、金创、通用等七类，这是以部位为主的一种混合分类方法。清代《救伤秘旨》则按照穴位进行分类。以上这些分类方法都有一共通之处，即以外损为主要内容。

与外损相对的是内伤。内伤一词在《黄帝内经》中多次出现。《内经》中关于内伤的描述，就其病因而言，多认为与六淫七情和外力所致有关；其部位是“五脏骨髓”；其病机是“血脉闭塞，气无所行”“凝血蕴里不散，津液渗涩”，与后世所言内伤不同。至三国两晋南北朝时期，《深师方》中有“病从高坠下伤内，血在腹聚不出”的记载；《中藏经》有“病金疮血不止，脉大者死。病坠损、内伤、脉弱小者死”的记载。当时凡跌坠导致腹中有瘀血，内脏损伤者统称为内伤。至唐代，王焘的《外台秘要》中记载：“又此病有两种：一者外损，一者内伤”，明确将损伤分为“外损”和“内伤”两大类。清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有两卷分骨论外损，并包含在头面部、胸背部、四肢部三大类中；一卷依证论内伤。清代《伤科汇纂》中亦载有依证论内伤（卷四）、按致伤情况论损伤（卷九、卷十）和啮伤（卷十一、卷十二）。这些分类方法也有一共通点，即在分类上外损与内伤并重。

以上资料说明，古代各医家对骨科的分类并不完全相同。

（二）现代中医骨科疾病分类

骨关节及其筋肉的疾病不仅涉及局部的病损和功能障碍，也涉及疾病在短期或长期所发生的整个机体形态与功能上的破坏。现代各医家对中医骨科疾病的分类不尽相同，大致有以下八种分类：

（三）何天佐对骨科疾病的分类

何天佐将古今和中西医医家对骨科疾病的分类进行比较后，根据祖传及临床经验，基于对骨科疾病病因病机的认识，将骨科疾病分为骨伤、骨病和先天骨疾患三大类。

何天佐对骨科疾病的分类：

较之传统和现代对骨科疾病的分类，何天佐分类方法具有以下特点：

1.从病因学的角度理解何天佐对骨科疾病的分类 骨伤的病因是“外力所伤”，系一次性暴力直接或间接作用于患部所致。

骨病的病因为“骨伤、劳损、六淫、正气虚衰，瘀、痰或兼而有之”，或为未超过负荷限度的外力长时间的持续作用或间歇性的反复作用，使机体超过疲劳限度；或为骨伤治疗不当、失治、久治未愈而迁延演变而成；或为风、寒、暑、湿、燥、火、瘀、痰等危害人体；或为先天禀赋不足，水谷五味营养失衡，七情无节，纵欲恣安，使机体御病能力下降；或为以上原因中两个以上联合作用形成。

先天骨疾患的病因为“先天禀赋的缺陷”。先天骨疾患为出生前或出生时骨异常、染色体紊乱、多因素遗传等遗传因素和机械性压迫、药物因素以及出生前、出生时复杂的环境因素所造成。

从病因学的角度来看，何天佐对骨科疾病的分类方法，与其他流派的观点不尽相同之处主要有三个方面：

（1）骨伤的一次性问题。何天佐认为骨伤是由外力直接或间接作用所致。既然有损伤，其所受外力必定大于患部所能承受的负荷限度，因此，将这种外力称为暴力。

两次以上的暴力作用致伤也属于骨伤，但应视为两次骨伤或多次骨伤。这是因为两次暴力无论是力的大小方向、受伤机制、致伤部位、体位状况以及症状表现等方面都不可能完全相同，其导致的损伤必然有差异，不应混为一谈。例如，某运动员踝关节扭伤，经治疗有所好转，在之后的运动训练中再次受伤，尽管受伤机制、致伤部位、症状表现都可能完全一样，医生的诊断也是同一病名，但受力的大小和机体状况就可能不一样，特别是患部的状况不尽相同。因此，我们治疗时在推拿手法的选择和用药的针对性上都需要做出调整，才能增强疗效。再如，某人被汽车撞倒在地，造成股骨颈骨折，一般认为此属于一次伤，而何天佐则认为被撞处是撞伤，股骨颈骨折是跌仆伤，属于二次伤。在治疗时所采用的按摩手法、用药、夹板固定，甚至绷带的缠绕方向都不一样。

（2）劳损的分类问题。何天佐认为劳损属于骨病范畴。因为劳损虽然是一种损伤，但这种损伤并没有致伤的暴力存在，之所以致伤是由于机体已经发生了微观变化，这和其他骨病有更多的共同点。临床上如果从辨证、用药、治疗等方面更多地考虑到劳损的骨病特征，往往能收到更好的疗效。正如《灵枢·邪气脏腑病形》所言：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”《素问·生气通天论》中亦指出：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”以上论述都使人明确感受到骨病的特征。

何天佐认为疲劳骨折和病理骨折一样，同属骨病，是骨病中的两种情况。从生物力学的角度来看：其一，骨折可在一次载荷作用下发生，也可在载荷重复作用下发生。如果载荷超过骨的极限张度，一次载荷作用就会形成骨折。较低载荷的重复作用，也可引起骨折，这种骨折即称为疲劳骨折。其二，活骨在重复载荷下不仅载荷大小和重复次数影响疲劳进程，而且载荷频率也影响疲劳进程。由于活骨能自我修复，只有在疲劳进程超过重建进程，即载荷频率超过了防止骨折所需要的重建速度时，才出现疲劳骨折。其三，肌肉疲劳时，它的收缩力减退，抵消骨中所受的应力也减小，就可能出现疲劳骨折。其四，疲劳骨折可发生在骨的拉伸一侧、压缩一侧或骨的两侧。拉伸一侧的骨折形成横向裂纹，并且很快变成完全骨折。压缩一侧的骨折出现得较慢，疲劳进程不易超过重建速度，骨可能出现不完全性骨折。

由生物力学的结论，可以清楚地看到，疲劳骨折与普通骨折有本质的不同。除了所受外力作用不同之外，在疲劳骨折发生之前，骨组织就已经发生了微观的改变。何天佐在临床治疗疲劳骨折时发现使用不同于治疗普通骨折的药物往往能收到良好的疗效，正是基于这种理论上的认识。疲劳骨折尚且如此，对于其他劳损的治疗更不必赘言。

（3）骨折可以是骨病的诱因。病因在各种疾病的发生发展过程中的作用是不同的，有的原始病因在疾病过程中自始至终起作用，有的原始病因的作用随着病情的发展便消失了，而让位于它引起的结果，表现为因果交替的发病规律。《灵枢·贼风》中记载：“若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”这段话说明了堕坠恶血不去引起的血瘀与情志、饮食、外感等引起的血气凝结，同为“寒痹”的原因。《灵枢》的这种观点，现在看来同样正确，如骨折继发创伤性关节炎，某些损伤瘀肿不散造成的血源性骨髓炎，股骨颈骨折继发膝关节功能障碍，左腿骨折而引起的右膝代偿性关节炎，脊柱骨折而引起的骨质增生，颈外伤而引起的颈椎病……这些因伤成病的例子，都说明了骨伤是骨病的诱因。

从中医病因学的发展史来看，何天佐对骨科疾病的分类，具备病因清楚的特点。我国第一部病因病机学专著《诸病源候论》中载有失欠颌车磋候、腕伤病诸候等共34论专论骨伤病因；而在虚劳风痿痹不随候、腰痛不得俛仰候、脚跟颓候等42论中则论述骨病病因。陈无择将病因分为内因、外因和不内外因三大类，骨伤的病因当在不内外因的跌仆、金刃、虫兽伤项下，骨病的病因当在内因、外因及不内外因的劳倦、房室等项下。陆士谔在《医学南针·治病总论》中说：“内因、外因为病之根源，兹分两种，便于认证也。”骨伤多由单一的外因引起，骨病则主要由内因或内外因共同作用造成。当代宋鹭冰将病因分为自然因素、生活因素、内在因素、内生因素、其他因素五大类，骨伤的病因在“其他因素”这一大类，先天骨疾患在“内生因素”的“胎传”项下，而骨病在余下的“自然因素”“生活因素”“内生因素”及“内在因素”的先天禀赋等项内，明确地体现出骨伤、骨病、先天骨疾患的病因各不相同。

可见，何天佐将骨科疾病按骨伤、骨病、先天骨疾患分类，使各种骨科疾患的病因更为清晰，有利于临床辨证论治。

2.从病机、病理和症状的角度，理解何天佐对骨科疾病的分类 一般而言，骨伤发病暴急，有外伤史，无明显诱因；骨病发病缓慢，病程长，常有诱发因素。骨伤与体质因素无关；骨病中体质因素常有重要作用；先天骨疾患则体质因素起决定性作用。

从受邪门户来看，骨伤系从皮肉传至筋骨和经络、脏腑，为由外及里；骨病系从里而发。

骨伤多致气滞，重则有气脱的可能；骨病多致气郁、气虚和气陷。骨伤多有血溢和血瘀；骨病多有血瘀和血虚。气血同病时骨伤多气滞血瘀，气随血脱；骨病多气虚血瘀，气血两虚。

骨病病机有痰留经络、痰伏筋骨、痰着筋膜、痰瘀互结等，而骨伤与此无关。

骨病与六气为病的关系密切，常见的有风痹筋骨、寒痹筋骨、寒滞经络、寒凝血痹、沉寒痼冷、湿阻经络、湿着筋骨、风湿相兼、寒湿相兼、风寒相兼、湿热相兼等，骨伤则与此无关。

从病理看，骨伤多为局限性瘀滞；骨病多是全身性改变；先天骨疾患多局限性或全身性缺陷。

从症状看，各种骨科疾病临床表现不一。若以某一症状做分析，也能表现出骨伤、骨病、先天骨疾患的不同。以肿痛为例，骨伤以有外伤史的急性肿痛为主要症状，锐痛、剧痛多，不发热或低热，局部皮温正常或略高；骨病多为无明显外伤史的慢性钝痛、肿胀痛，或为红肿热痛均剧的炎性肿痛；先天骨疾患常无肿痛。

3.从诊治手法的角度，理解何天佐对骨科疾病的分类 中医骨科历来有一大特点，就是手法治疗与药物治疗并重。何天佐认为手法可分为三大类：①诊断手法，即《医宗金鉴》所谓的“以手扪之，自悉其情”；②正骨手法，即《医宗金鉴》所谓的“手法者，诚正骨之首务哉”；③推拿手法，即《素问·阴阳应象大论》所说的“其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之；其实者，散而泻之。审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各实其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”。《素问·血气形志篇》所说的“……形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药”。

在临床中，三种手法相须为用，因时、因地、因人、因病而择其要者施用之。诊断手法为骨伤、骨病、先天骨疾患共用，只是不同的疾患采用不同的手法；正骨手法为骨伤正骨专用；推拿手法可用于骨科三大类疾病，但手法施用原则不同，骨伤多邪实，常用“按”法泻实邪，手法较重，起抑制、镇静、疏散和通畅作用；骨病常正虚，多用“摩”法补正气，手法较轻，起兴奋、激发、补助和营养作用；而先天骨疾患多补泻兼施，如先天性马蹄内翻足，三阳经用“补”的手法，三阴经用“泻”的手法。

与手法紧密联系的还有选穴问题。何天佐选穴的原则是骨伤常以阿是穴（天应穴）为中心，再循经取穴；骨病常以经脉为主干，再围绕患部取穴；先天骨疾患则重脏腑，以脏腑的偏胜联系经络，在身体的有关节段取穴。

4.从临床用药的角度，理解何天佐对骨科疾病的分类 三大类骨科疾病临床用药各具特色：骨伤用药分早、中、后期辨证，骨病有温通经络、散寒回阳、祛风除湿、凉血解毒、消炎祛痰等大法，而先天骨疾患有在筋、在骨等不同。

（1）总的用药趋势不相同：骨伤多行气活血、化瘀消肿、止痛；骨病多补肝肾、温经通络；先天骨疾患多补益气血、益养脏腑。

（2）给药方式各不一样：骨伤重外敷，多局部经皮给药；骨病多外敷药、内服药并重，取其“病在外而本乎内”之意，标本同治；而先天骨疾患除用外治法以外，还特别重视内服药，即“治病求本”之意，且外治中除药物外敷之外，还需配合矫形器械外固定，因“先天疾患，药之不逮”，故“制器以正之”。

（3）用药时间亦各有别：骨伤换药多在2～4天不等，体现了动静结合原则在不同类型骨折和损伤的不同阶段有不同的要求；骨病换药多为1～2天，体现骨病有急暴程度的不同；先天骨疾患则两天换药1次，显示较强的节律性，通过生物钟来提高药物的疗效。

5.何天佐将骨病分为“无菌性骨病、骨感染、骨肿瘤、特异性骨关节病”四类 临床对骨病的分类，因研究角度、重点不同，以及临床诊治方法的差异，故目前分类方法不尽一致，有的按病因、病理分类，有的按发病组织及部位分类。何天佐对骨病的分类，主要根据骨病的病因病机，结合罹患部位和临床表现进行分类。

为便于理解何天佐的骨病分类法，此将目前临床常用的两种分类方法与何天佐分类方法一并阐述。

（1）按病因病机分类：此种分类方法将骨病大体分为先天骨疾患、骨感染、无菌性骨病、代谢障碍骨肿瘤和特异性骨关节病六类。

（2）按发病组织及部位分类：该分类法将骨病分为五大类，即骨疾病、关节疾病、神经肌肉疾病、脊柱疾病和软组织疾病，具体内容如下：

（3）何天佐对骨病的分类：无菌性骨病、骨感染、骨肿瘤、特异性骨关节病。

何天佐认为，骨病涉及的不仅仅是机体局部的病损和功能障碍，还包括疾病短期或长期病理衍变过程之中，对整个机体的形态与功能上的破坏，既可能为原发病灶，也可能是继发性改变。因此，对骨病的分类，不应简单地按某一类来划分。针对骨病的病因，根据骨病的病理机制特点，结合发病部位和症状，何天佐将骨病分为无菌性骨病、骨感染、骨肿瘤和特异性骨关节病四类。

（4）何天佐对骨病的分类：主要有两个特点。

1）未包含先天骨疾患：现代中医骨科各家，尤其是西医骨科学，均将先天骨疾患划属骨病范畴，这主要是相对于骨伤而言。但如前面所述，骨病与先天骨疾患不论是从病因学的角度，还是从病理学或是临床表现上来看都有所不同，因此将骨病与先天骨疾患并列而论，既能清楚地表明各自发病的由来，更主要的是为了合理地指导临床辨证论治。

2）骨、关节劳损属骨病范畴：将骨、关节劳损划属骨病范畴，这是何天佐骨病分类不同于其他医家的又一大特点。何天佐认为，劳损（或者说劳伤）虽属损伤，但并非暴力所致。如腰肌劳损，主要系脊柱处于强迫体位，腰部肌肉长期被动牵张或长时间连续收缩，使肌肉内压力升高，造成肌肉缺血、缺氧、水肿、粘连及无菌性炎症，发生挛缩和退行性改变，因缺血、缺氧，故乳酸和代谢产物堆积过多而致腰部疲劳性疼痛。显然，在出现疲劳性腰痛之前，各种不适合脊柱及其周围组织生理要求的应力，已逐渐使组织受到微小的损伤，伤至一定程度时即出现劳损之症。这无疑是骨病的特征。

即使是疲劳骨折，也与骨病有更多的共同点。由生物力学可知，疲劳骨折主要是因为较低载荷的重复作用所致。所谓“较低载荷”显然不是“暴力”，而是“重复作用”，则表明疲劳骨折是一个渐进过程，是一个由微小损伤累积至发生骨折的过程。在这一过程中，骨组织的损伤程度，主要与载荷大小、重复次数和作用频率有关，活骨在较低载荷作用下发生微小损伤，只有在疲劳进程中重建，当载荷频率超过了防止骨折所需要的重建速度时，即造成疲劳性骨折。可见，导致疲劳骨折的载荷以及载荷对骨的损伤方式尤其是整个发病过程，均与普通骨折有本质的不同。在何天佐看来，劳损是以机体已经发生微观变化为病理基础的，这与骨病发病特征相似。而何天佐针对劳损的骨病特征，以“骨病药物治疗为主”等何天佐理论为指导，治疗大量劳损病例所取得的良好临床疗效，也证实何天佐将骨、关节劳损划属骨病范畴的合理性。