三、凡有伏邪，当先解表
从理论上讲，“邪之中人，初必在表。失治则由表入里，正气愈虚，邪陷愈深。待病邪深入血分，侵入五脏，在治疗上侵成半死半生之局。但既有伏邪，必有征兆。邪正相争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。此时，因势利导，扶正托透，常可一举破其窠穴”。
“ 《内经》说‘善治者治皮毛’，不单是为表证立法，也是治疗重、难、痼证的法宝。诸症当先解表这样一条极平淡的治法，却寓有神奇的妙用……人体本气已虚，外邪屡屡入侵，寒邪由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里，成为痼疾。非得反复扶正托透，伏邪难以尽出。”（李可演讲稿“小青龙汤治重危急症举要”）
当然，特殊情况特殊处理，不要胶柱鼓瑟。医圣揭示了一条大原则：当表证、里证同时存在，若里证急，危及生命，则急当救里。
李可有一伏寒奇症案例十分生动，可帮助我们加深对上述命题的理解。
高某，男，42岁。1985年7月12日10时邀诊。酷暑盛夏之际，10平方居室，门窗紧闭。患者身围棉被，头顶热水袋，面色苍白，大汗淋漓，手冷过肘，足冷过膝，移时呃逆一声，神情恐慌，口不能言。脉沉迟微细，58次/分，舌淡胖水滑。询之病已6年。1979年底，从天津病归，服药数百剂不效。今日外出理发，店内高悬电扇，觉冷风从百会、大椎、风池、风府侵入，立即寒战戛齿，不能支持。理得一半，急急返家，觉上入之冷气下压，脐中有强烈之冷气上攻，二气在两乳之间交战。喘急恐惧，几近昏厥。病情危急，如此大汗不止，顷刻必有亡阳之变。急疏温氏奔豚汤大剂，温肾回阳，镇敛冲气，加山萸肉90g敛汗固脱。急煎频灌，夜12时前连进2剂。11时趁热服药1次，10分钟后汗敛，觉寒气下潜至下脘穴处，上攻之势已弱。11时半再服1次，寒气下行过脐，腹中鸣响，转矢气1次，呃逆止，已能讲话。患者频呼家人速速换热水袋之水，须保持滚烫，始觉热气沿百会穴透入体内，头皮已烫成紫色而不觉痛。
7月13日二诊：患者神识清朗，厥回喘定，已能回答询问。诉昨夜12点至1点之间，脐下冷气有上攻之势，但未攻上来，一夜提心吊胆。仍怕风，喉间有水鸡声，舌如前，脉沉弱，77次/分。原方加生半夏30g，细辛、五味子各10g，鲜生姜10片，枣10枚，日服1剂，3剂。
7月21日三诊：稳步好转，痰已消，腰困重。脉80次/分。改方，温氏奔豚汤大剂加肾四味60g，3剂。
7月23日四诊：患者已能下床游走一阵，仍畏风冷，紧抱头顶热水袋不放。食纳精神见好。详述病之起因，始知患者1979年在天津工艺厂时，车间整年不见阳光，阴冷殊甚。日久体质渐衰，不耐风寒，时时感冒。开始服点西药尚能抵挡一阵，后来不效改服中药，每服必全身出汗，汗后可好三五日。未及痊愈，又重复感冒，又服汗剂，暂告缓解。之后，身软神疲、食少畏寒益甚，终至病倒，获准长假，休息治疗。自觉每感冒一次，即有一点寒气积于体内。发一次汗可去一点，留一点。先是背部畏风畏冷，虽在盛夏不脱棉坎肩。渐觉胸部亦有冷气流窜，吸入之气亦冷不可挡。至年底病重返家，7个月感冒40多次。如此反复感冒，寒邪一层压一层，深伏不出。冰冷之气，由胸及胃渐入于脐下。此气一遇阴雨天，或半夜子时之际，必有突突上攻之势，气若攻至胸际，人即不能言语，气喘不能接续。腰困特重，坐不是，站也不是，躺卧亦不能减。
据上症情，确属久病正虚，过用疏解，多汗伤阳，卫外失固，寒邪由皮毛、经络渐渐深入于脏，已成沉寒痼冷顽症。温氏奔豚汤既已得效，则知与本证病机相合。拟续投本汤，加肾四味鼓舞肾气，紫石英温肾镇冲，生山药滋阴配阳，以此开冰解冻之剂，消磨推荡冰结之寒积，以黑芥穗之深入血分引药达于病所，引伏寒渐渐外透：附子30g，生山药60g，油桂1.5g（冲），沉香1.5g（磨汁兑），砂仁3g，煅紫石英30g，红参（另炖）、肾四味、泽泻、怀牛膝、炙草各10g，黑芥穗3g。
9月23日五诊：上药连服43剂，计前后五诊，大伏天用附子1750g，不热不渴，每服必腹内鸣响，频频矢气，寒邪渐渐下泄。又觉脐中有热气转动，肩背部出汗时有凉气外冒，腰困大减，食纳大增。其长达6年之久之肩背沉困如压一磨盘之状始解，畏寒始罢。但外出仍要戴双层口罩、棉帽，系围巾，穿棉大衣。病人虚损之途，非旦夕可以图功。嘱每夏服培元固本散一料，温养五脏，以待正气来复。积4年至1988年，奔豚痼疾得以根治。形体渐渐丰满，3年未曾感冒。当年7月某晚子时，忽觉胸背部——即l0年前风寒袭人之处，痒极难忍，随即每隔三五秒钟涌出一股冷水，透骨冰凉，手脚大动，敲击床板砰砰有声而不能自主，口中大呼痛快，持续半小时渐止。如此连续三晚，背心、衣裤、床褥尽湿。从此，始觉全身暖融融如沐春风，扔掉了戴了整4年的破棉帽，体质与病前判若两人。积10年之久，阳气始复，伏寒始透，何其艰难曲折！（《李可经验专辑》）
按：本案层次分明。第一段记录顽症、痼疾发病症状，为推断伏邪提供证据；第二层次（从四诊开始）追述起病之因，如何变成“沉寒痼冷顽症”？为“伤风不醒变成痨”之论提供了一个鲜明例证。第三层次（从五诊开始）讲了“积4年”取效经过，印证“邪之来路，即是邪之去路”观点，并介绍了“伏寒始透”的反应，十分生动具体。
一则医案的启发，可能胜过一长篇大论的说教。