脊柱骨伤科学
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第二十一节 马尾神经

脊髓下端逐渐变细并成为脊髓圆锥。脊髓圆锥逐渐变细呈锥状,末端移行为终丝。终丝一部分位于硬膜囊内称之为内终丝并抵达硬膜下界;一部分进入终丝鞘内并在骶管内形成扇状,将脊髓固定在尾椎上。脊髓的每个节段都发出一对脊神经根。脊神经根在椎管内走行方向在各节段有明显不同。在腰膨大部位的神经根纵行向下并围绕终丝形成马尾。
从腰3到骶1有脊髓神经束,像马尾一样,所以叫马尾神经(图2-21-1)。马尾神经根自上而下分布,每一椎间孔都有一对相对应的神经(即为前根和后根)穿越椎间孔。在椎间内侧(马尾神经)和外侧(腰神经)形成一背根节。不管马尾神经是由哪个节段发出,前根和后根最终在穿出椎管时合并为一支神经。马尾神经根在椎管内的数目,自上而下逐渐递减。由于圆锥终止于第1腰椎中下1/3,因此以第2腰椎水平的马尾神经数量最多,每侧共计前后根神经36条,除去在第2腰神经根(已穿出椎间孔离开椎管,总共有72条),在下腰椎椎管中,马尾神经数目逐渐减少,分散漂浮在脑脊液中,每条神经根的4条纤维,呈并行走行并为一束,但在手术中容易分开。
图2-21-1 马尾及神经根的合成及排列
马尾神经根在椎管内的排列并非无规律可循,通常按照一定模式排列。从相应脊髓节段发出几乎呈垂直状态下行,研究表明,马尾神经根行近相应的椎间孔时,前后根神经束逐渐靠拢向下外斜行。但后根神经束居后外侧,前根神经居前内侧。行至相应的椎间孔时,3条后根纤维束并为一较粗的后根与1条较细的前根汇合穿出椎间孔。前后根神经束在椎管内的走行为顺次排列,互相并不交叉或编织,而表现出排列的规律性。以第3腰椎椎间孔水平为分界,在第3腰椎椎间孔水平以上,脊髓圆锥及其终丝位于椎管之中央,如果椎管截面以圆形计算,腰骶神经的前根位于圆形的前半,后根神经占圆形的后半,前半和后半有分界。在第3腰椎椎间孔水平以下,由于前、后根神经的靠拢及数量的减少,马尾神经沿椎管的后半圆逐渐排列成马蹄形,前根位于内前侧,后根位于外后侧。按上下顺序,腰神经根者在前外侧,骶尾神经根者在内侧,终丝居后正中线。
在椎管内马尾神经的组织结构:马尾神经纤维被比较疏松很薄类似于周围神经的外膜、束膜和内膜样的结构所包裹,后根3条神经束亦各有束膜包裹,束间有很少相当于神经外膜样的组织,形成束组样结构,易于分开。各腰骶前后神经根从腰骶髓发出到自然会合的长度及到椎间的长度取决于神经根下降的距离。
在马尾神经中第2腰神经至第2骶神经根较粗,并在这个节段范围自上而下逐渐增粗,而椎间孔相对自上而下逐渐减小。
椎管内的马尾神经漂浮在脑脊液中,在一般情况下,腰椎骨折或骨折脱位,马尾神经有充分的缓冲余地而免遭损伤,如果引起损伤则常为部分马尾神经受损。
马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而引起马鞍区感觉减退及括约肌功能障碍为主的综合征。