第四节　核素骨显像

核素骨显像敏感性高，对于肿瘤髓腔侵犯较X线片敏感，一般可较X线片早3～6个月，甚至更长的时间显示病变，且能覆盖全身，有利于发现病变。可以较真实显示原发性骨肿瘤的实际范围，作为手术切除和放疗布野的依据。恶性肿瘤放疗后影像范围缩小，说明疗效较好，恶性肿瘤全身骨显像出现多发性散在热区时，骨转移的几率很高，“超级显像”常提示广泛弥漫骨转移瘤的可能。好发部位为胸部、脊柱和骨盆(图6-4-1)。目前全身骨显像已成为恶性肿瘤患者治疗前后随访的常规定期检查项目。核素骨显像的缺点是易出现假阳性，因为骨与软组织的任何病理变化都可能增加血流量或使骨代谢加快，包括肿瘤引起的充血和水肿也可以使核素浓聚。骨显像特异性低，对单发病灶骨良性病变，难以做出准确诊断。

一、骨显像的放射性药物

(一)骨显像剂

自从1971年Subramanian和McAfee等介绍99mTc-磷酸盐化合物用于骨骼显像以后，以氯化亚锡为还原剂，用99mTc标记的磷酸盐和磷酸盐两大类骨显像剂在临床核医学中得到了广泛的应用，其中以焦磷酸(PYP)、乙烯羟基二磷酸(EHDP)、亚甲基二磷酸(MDP)和亚甲基羟基二磷酸(HMDP)使用最为广泛。磷酸盐具有无机的P-O-P腱，而二磷酸盐具有有机的P-C-P腱。后者在体内极为稳定，且在活体内对酸水解作用有抵抗性。亚甲基二磷酸盐(MDP)和亚甲基羟基二磷酸盐(HMDP)从血中清除最快，因而是比较理想的骨显像剂。焦磷酸盐由于其在软组织中清除较慢，较之亚甲基二磷酸盐(MDP)和亚甲基羟基二磷酸盐(HMDP)为差。99mTc标记二磷酸盐注入机体后2～3小时，大部分的放射性出现在骨中，余下的由肾脏排除。MDP和HMDP从肾脏排除率大于焦磷酸盐从肾脏的排除率，因而在注射后2～3小时靶和非靶组织比值较高。

(二)骨骼摄取酸盐化合物的原理

骨骼与酸盐化合物的结合原理目前仍不十分清楚。但与下列因素有关:

(1)骨的晶体结构中的磷酸盐化合物是一种化学吸附。

(2)离子交换:发现呈疏松状态结合的Ca2+，和OH－，这些离子能很快地与血清中的离子进行交换。

(3)与血流有关:静脉注射二磷酸盐以后，从血管到血管外间隙的半清除时间是2～4分钟。正常水化3小时以后，有30%～40%的放射性物质与骨结合，约35%由肾排泄，其他组织内的含量占10%～15%，还有5%～10%的剂量仍然残留在血中。残存在血中的显像剂大部分与蛋白结合，被结合后又有少部分很快从血中被清除掉。注射骨显像剂65分钟后，骨摄取达到较大值，较好的显像时间是2～3小时。

(4)显像剂的分布特点:磷酸盐化合物在骨骼的分布是骨小梁多于骨皮质，干骺端及关节周围积聚特别多，骶髂关节附近尤甚。

(5)其他如毛细血管通透性、局部酸碱平衡、骨中的液压、激素水平、骨中矿物质的量和骨中放射性药物的转换率等也具有重要的作用。上述任一因素的作用的加强均会导致骨中放射性的增加，例如血流量增加导致放射性药物在骨中的累积增加。相反，上述任一因素作用的减弱，则会导致骨中放射性的降低。例如心排出量降低，骨中放射性药物的累积也降低，骨显像的质量也较差。

二、骨显像的方法

(一)平面显像

平面显像除了患者的主诉、病史以外，使用最适当的准直器，患者体位，每帧的计数密度都应该周密考虑。中轴骨病变的显像，推荐需要采集8×105或1.5×106计数/每帧。四肢则需要采集4×105～5×105计数/每帧。全身显像时，每次计数可换算成为2.5 ×106～3.5×106计数。用256×256矩阵采集。

(二)动态显像

弹丸式静脉注射99mTc-MDP或99mTc-HMDP15～ 20mCi(555～740MBq)，立即以3～5秒/每帧的速度连续收集60秒，再以每分钟1帧的速度收集16～32分钟信息贮存于电脑内。重放处理时可以计算出股骨头与股骨干的计数比，并可显现出某骨骼区域内的时间-放射性曲线，以观察该放射性药物在该区浓集及清除的情况。

(三)三时相骨显像和四时相骨显像

第一相为动态血流显像，弹丸静脉注射99mTc-MDP或99mTc-HMDP15～20mCi(555～740MBq)后，立即以3～5秒/每帧的速度连续摄像，采集60秒。第二相为血池显像，即注射后1～2分钟影像，一般30～60秒/每帧，反映局部血供的情况。第三相为延迟显像，即注射后2～4小时的静态显像。注射后24小时的静态显像加上三时相骨显像称为四相骨显像。

(四)SPECT断层显像

骨的单光子发射型计算机断层显像(SPECT)，最适合用于评价例如颅骨，脊柱，髋和膝等较为复杂的骨结构。SPECT显像也应注意质量控制。显示腰椎时，让患者俯卧，可能会更好显示损害部位而获得较好的对比度(图6-4-2)。

(五)SPECT/CT

SPECT的图像缺乏对应的解剖位置，即使发现病灶却无法精确定位;而CT影像的分辨率高，可发现精细的解剖结构变化。为了准确诊断，常用各种方法将SPECT图像和CT图像互相比较，反复对照分析。由于SPECT/CT由SPECT和CT结合而成，两者轴心一致，共用一个扫描床，这样就使得在一次检查中可以获得同一部位的功能图像和解剖图像，进而实现图像的融合。除了图像融合外，SPECT/CT中的CT还可为SPECT提供衰减和散射校正数据，提高SPECT图像的视觉质量和定量准确性。

融合显像是将不同图像经过处理，使它们的空间位置、空间坐标达到匹配后进行叠加，获得互补信息，主要是增加信息量。融合显像的优势是同机采集，定位精确，明显改善了对骨性病变的检出率及鉴别诊断能力，降低了骨显像诊断骨转移的假阳性，提高诊断特异性(图6-4-3A、B)。尤其是对诊断骨转移的类型例如成骨型、溶骨型和混合型病灶有较大价值。

骨显像特异性较低，难以对非典型表现做出准确诊断。SPECT可提高诊断准确性，但其解剖定位能力有限，对脊柱单发病灶的准确诊断仍困难。CT有良好的解剖分辨率，特异性高，对溶骨性改变和骨良性病变等均具有特征性的影像学表现，有较好的诊断准确性，但敏感性较低，且受检查视野的限制。SPECT/CT融合显像可以提高诊断的准确性，解决了常规骨显像对阳性病灶精确解剖定位的问题，降低了骨显像诊断骨转移的假阳性，提高了诊断特异性，减少了溶骨性病灶的假阴性，对诊断脊柱骨转移瘤的成骨型、溶骨型或混合型有较大价值。对未明确原发瘤的脊柱转移，有助于寻找原发肿瘤。骨显像可灵敏地发现小及早期病变，弥补CT的不足。早期而准确诊断是临床工作者长期追求的目标，因此更多的使用融合显像将成为必然趋势。

三、正常骨显像

静脉注射磷(膦)酸盐放射性药物1～3小时后进行骨显像，观察图像的清晰度和对比度，药物分布的均匀性和对称性是骨显像最重要的标准。清晰度和对比度的降低和年龄、骨显像剂血中清除延迟，肾功能受损以及全身骨质疏松等有关;而清晰度和对比度的增高则和普遍骨代谢加速，肥大性骨关节病变，原发或继发甲状旁腺亢进以及高钙血症等有关。

在正常骨显像中(图6-4-4)，由于对称性和均匀性地骨摄取能清晰显示颅骨，颅底，上颌和下颌，脊柱和椎体，有时还能见到椎弓，胸骨、锁骨、肩胛骨和肋骨骨盆和骶骨，长骨和关节。尺桡骨单独地分辨开来是不可能的，除非出现如上述清晰度和对比度增加的病变，可能清楚显示尺桡骨。

正常成人和儿童的骨显像征象有明显的差异。在儿童，骨骺的骨生长区有明显的骨显像剂累积。在成人，骨显像的质量和年龄有关，年龄越大质量越差。一般颅骨均显示较好，鼻咽部累积较高的放射性，可能和这个区域的高血流量有关。在正常成年人颅骨的放射性常为斑点状，故在评价颅骨病变时必须充分注意。整个脊柱的放射性不是一致的，在颈椎下段出现放射性增高是经常见到的征象，常常表示退行性变而不代表甲状腺软骨和甲状腺本身。肌腱附着，承重和骨形成等区域也常出现放射性增高。在前位骨显像图上，胸骨、胸锁关节、肩、髂嵴和髋部均显示很清楚，老年人膝部放射性较高。在后位骨显像图上，胸椎和肩胛下角显示很清楚，脊椎常在肥大性退行性变的区域出现放射性增高，骶髂关节出现类似的变化也并非少见。

因为骨显像剂均经肾脏排泄，因而肾脏膀胱甚至输尿管均能在常规的全身骨显像图上见到，因而能确定这些器官的相对位置和骨显像剂在它们中的分布，若见到分布明显的不对称则表明肾功能障碍。

四、异常骨显像

(一)局部放射性增高

放射性较对侧和邻近骨组织增高的区域称为“热区”。热区见于各种骨骼疾病的早期破骨、成骨过程和相伴的进行期，是最常见的骨骼影像异常表现。恶性骨肿瘤较良性肿瘤的放射性聚集增高。

(二)局部放射性减低

放射性较对侧和邻近骨组织减低的区域称为“冷区”。冷区较少见，可见于骨囊肿等缺血性病变、溶骨性病变和病变进展迅速而成骨反应不佳者。

(三)“超级显像”

肾不显影的骨骼影像称为“超级显像”，是显像剂聚集在骨组织明显增加的表现。这种影像常提示广泛弥漫骨转移瘤的可能。

五、骨显像的临床应用

(一)早期诊断转移性骨肿瘤

骨显像对探测恶性肿瘤骨转移有较高的敏感性，对研究全身骨骼系统的受累状况最有价值。骨显像与X线照片比较，具有明显的优势。X线片所显示的损害区骨显像完全能够发现，不能够显示者不足5%;有10%～40%的骨转移，X线照片正常，显像则为异常。还有大约30%的恶性肿瘤患者有骨疼痛，X线照片正常，但显像则证实有转移。尽管骨显像对骨肿瘤显示的影像质量不算最佳，但由于能够显示骨中肿瘤的存在且早于X线出现的变化。放射性核素显像的敏感性是基于骨的病理生理性摄取，这种摄取可以在有5%～15%的局部骨代谢变化时即能显示出来。常规X线检查能显示溶骨性病变的最小直径为1cm或局部骨丢失至少50%的矿物质，而显示骨硬化型损害时，骨矿物质含量至少增加3%。虽然CT和MRI也能显示骨骼的转移，但是需要做多体位，且MRI检查费时较长，价格昂贵。正好相反，骨显像价廉，时间短，一次成像，是一种最简便的方法。

1.骨转移瘤的显像征象

(1)典型征象:

肿瘤向骨骼转移后最常见的征象是多发病变，转移灶呈随机化分布(图6-4-5)。由于骨转移导致成骨反应增加而浓聚示踪剂的强度、密度都有不同程度的增加，局部摄取增强或呈“热区”改变。显像图上最典型的征象是形态、大小和密度表现各异的多数性或者广泛性，不规则的放射性分布异常。影像的表现为椎体有不对称性损害，损害范围大，其形态有针尖状、圆形、椭圆形、局灶形、巨块形、有时候某些病灶融合成大片样或梭形。

转移性肿瘤入侵骨骼后，肿瘤细胞分泌的某些因子刺激破骨细胞，使破骨细胞的活性增高而引起骨溶解，因此大约有5%的转移瘤患者骨显像图上出现稀疏缺损或者出现“冷区”(缺光子区)损害。在某些情况下，肿瘤广泛或者弥漫性转移到骨组织后，可能引起骨与软组织的对比度增强，骨显像的影像类似于代谢性骨疾患的“过度扫描”或称“过度曝光影像征”，放射性浓聚呈“补丁样”改变。在这种影像图上难以发现个别的转移灶，实际上整个骨髓可能已经受到侵犯，全身骨摄取密度普遍增高，显像图上难以发现肾影，有时只有在延迟影像上可见肾影。然而微弱的肾影或无肾影也不能与有广泛转移相联系，因为该征象也与肾衰竭有关。

虽然多数骨转移是血源性扩散，即肿瘤的分布反映了红骨髓的分布，然而90%的转移灶都局限在中轴骨，10%在四肢骨。向骨皮质转移也是可能的，曾经认为只有支气管肺癌才出现骨皮质转移，但发现乳腺癌、肾细胞癌和其他癌也可能发生向骨皮质转移。

一般说来，恶性病变在随访期间，病灶可以越来越大，放射性密度可以增强;而良性病灶，在随访期间的影像仍然与基础显像相同，无明显变化，或随访时病灶已消失。

已经接受了化疗的患者，定期作骨显像可以证明“耀斑现象”(Flare sign)的存在。骨显像剂摄取增加则是反映有活性新骨形成，与治愈好转有关。虽然“耀斑现象”可以持续较长时间，但以治疗后最初1～3月最明显。有时候某些病灶由于浓聚显像剂而变得更明显，此时不能解释为病变在进展，这是好转的标志。在治疗6个月以后出现的新的浓聚显像剂区，一般是骨转移瘤发展的可能性最大。

(2)不典型征象:

骨转移瘤无典型的成骨反应时，骨扫描可以完全正常。病理组织学上无骨的修复也可能有肿瘤浸润，还可能进一步向恶化的方面发展。骨显像常常以完全“冷区”或“缺光子”的形式出现。在有明显的溶骨性损害时，“缺光子”的异常区域的周围可能有一圈放射性明显增加的影像，表明周围骨有修复反应。相反，生长速度较慢的肿瘤如甲状腺癌，有时候在骨转移病灶的周围可以出现一圈少量散在缺光子区，这是由于少量成骨细胞反应增生所致。

2.能对肿瘤进行分期、对疼痛和治疗进行评价

对已知有恶性肿瘤的患者，骨显像主要是用于对疾病进行分期、评价骨疼痛和确定骨骼受损害的范围以及观察治疗反应等。骨显像的非创伤性可以允许作连续观察，可用于观察病变的变化和随访显像所发现的对治疗的反应。骨显像出现“耀斑”现象时，与成骨细胞反应有关，但也可能是由于肿瘤侵蚀、破坏骨组织而造成炎性反应，引起血流增加有关，二者的鉴别比较困难，但再次随访骨显像，若出现骨摄取放射性减低或者称为消退，是好转的征兆。因此，骨显像对骨转移瘤治疗的评价，若观察到随着病灶的愈合，病变区摄取放射性的密度降低或者消退，其范围逐渐缩小，临床症状进一步得到改善。若显像时病灶有发展，病变区摄取放射性的密度越来越强，其范围还在不断扩大，临床症状不仅没有好转反而在进一步发展，这是恶化的征象。综上，评价骨转移瘤的治疗，一系列骨显像是十分必要的。

(1)乳腺癌骨转移:

乳腺癌骨转移发生率为65%～75%，主要发生于椎骨(图6-4-6)。有研究发现临床Ⅰ期无骨转移，Ⅱ期骨转移率为3%，Ⅲ期骨转移率为7%，TV期骨转移率为47%。原发肿瘤直径小于2cm或为临床Ⅰ期，骨显像多为阴性。但Ⅲ或者TV期患者，骨转移的发生率高，Sherry证实，乳腺癌Ⅳ期骨转移患者，平均生存期为33个月。多数学者推荐Ⅲ期和Ⅳ期的患者以及任何出现骨痛或者碱性磷酸酶升高的患者，做基础骨显像和系列随访骨显像是必要的。

(2)前列腺癌骨转移:

骨显像是诊断前列腺癌骨转移瘤的主要手段，影像主要表现为多发点状、球状放射性浓聚灶，部分病变融合成条状或片状浓聚影。假如骨显像的相对敏感性为1.0; X线检查的相对敏感性为0.68;碱性磷酸酶的测定为0.54～0.77;血清酸性磷酸酶试验(非放射免疫法)为0.5～0.6。Paulson观察到190例前列腺癌X线骨检查阴性和血清酸性磷酸酶正常的患者中，有33例骨显像为阳性;血清酸性磷酸酶增高而X线检查阴性患者中则骨显像阳性增至30%。另外，血清酸性磷酸酶增高而骨显像和X线检查均为阴性者中，最大可能是淋巴结转移骨显像检查出有24%的前列腺癌患者已经有骨转移，在被检查出的这些患者中，有27%的人X线检查阴性，29%的人血清酸性磷酸酶正常，只有26%的骨转移瘤患者出现骨疼痛。骨显像为阴性的患者，没有其他的检查可以证实骨转移呈阳性。这样，当骨显像检查为阴性，可以认为没有必要去作X线检查。文献报道用用血清标志物来预测骨显像的必要性，两种最有价值的标志物是碱性磷酸酶骨异酶(B-ALP)和前列腺特异抗原(PSA)，有学者发现PSA≤8ng/ml可以排除骨转移的可能性;还认为B-ALP是最敏感的标志物。其值在正常范围内，则骨转移的可能性非常小。动态骨显像用来评价化疗过程中或化疗以后的骨转移的状况是有意义的。用病灶区数量的改变和摄取示踪剂的密度变化来判断肿瘤的消退状况，再次骨显像所获得的参数与基础显像没有明显改变时，可以推断病灶区呈静止或稳定状态。前列腺癌多数患者为老年，同时伴有骨质增生，容易出现假阳性。对骨显像阳性的区域需进行X线或CT检查。存在骨质破坏表明有骨转移，无骨质破坏需定期复查，以排除骨转移。

(3)肺癌骨转移:

肺癌骨转移的显像征象是显像图上表现为骨骼系统有不规则的放射性药物浓聚增强或者稀疏改变。其损坏包括颅骨、椎体、骨盆、肋骨以及四肢骨等有不对称性损害，病灶的形态变化各异，有圆形、卵圆形、不规则和巨块状(图6-4-7)。对于有骨转移症状、胸痛或血清钙、碱性磷酸酶升高的非小细胞肺癌，应做骨扫描检查。

肺癌在治疗前进行骨显像有助于治疗方案的确定。骨显像证实有远处转移，治疗前行骨显像是必要的。特别是小细胞肺癌患者，有骨疼痛或血清碱性磷酸酶和钙离子升高者，虽无症状，但原发灶较广泛的患者。肺癌患者的随访骨显像的方案尚无统一意见，但在非小细胞肺癌，对病情似乎在恶化的患者但又无临床发现时均采取每年做骨显像，这样会尽可能较早发现骨转移，以免漏诊。

(4)鼻咽癌骨转移:

鼻咽癌发生骨转移后，骨显像图上的表现形式多种多样，没有规律可循。影像学征象类似于乳腺癌和前列腺癌骨转移所表现出来的常见征象。①椎骨转移:骨显像提示椎体有多数性放射性显像剂浓聚增强区，病灶的影像为局灶样针尖改变，圆形、卵原形、梭形、不规则形改变(图6-4-8)。②颅骨、骨盆、肋骨以及四肢骨等有不对称损害，形态各异，有时候可见到巨块状融合性损坏。③还有一些病例可以出现骨髓转移，以及手指和脚趾的转移。

(5)肾癌骨转移:

骨显像是肾癌骨转移诊断的主要手段，病变主要表现为放射性稀疏，也可为放射性浓聚，或周边浓聚中心稀疏。定期进行骨显像对评价治疗效果，了解病情进展及判断预后有很大价值。肾癌患者有42%和50%的患者骨显像呈阳性结果，但是Clyne等发现23例患者有8例骨显像为真阳性。显像时已有骨疼痛。他们认为骨显像作为一个常规分期并无重要价值，但是骨显像在确定肾癌骨转移较之碱性磷酸酶升高或X线检查更敏感，所以在肾癌患者中做骨显像仍有重要意义。Kim等发现肾细胞癌患者骨显像的62个病灶区有7个(占11%)是“冷区”，这就增加了真阳性率的百分数。同类型的研究还注意到，45%的“冷区”转移性损害在X线上没有发现病变。因此，NIH认为每年对肾癌患者做常规骨显像有意义。

(二)判断原发性骨肿瘤的范围和观察疗效

1.对原发骨肿瘤病灶的评价

良性肿瘤的代谢活性较低，理应伴有放射性药物的低浓聚，但并不完全是这样。如单纯性骨囊肿骨显像无异常征象，但骨纤维发育不良则骨显像出现边缘较清晰的浓聚显像剂增加的征象。纤维皮质缺损X线检查异常，而骨显像无变化，但非骨化纤维瘤可能出现不同程度的示踪剂浓聚。骨软骨瘤的骨显像也决定于骨化状况，以减少和骨骺的混淆，应注意骨成熟后的示踪剂摄取，特别是多发性、外生性骨疣的患者。多发性软骨瘤的患者会发生恶变，而骨显像难于判断，用示踪剂摄取的强度与均匀性来评价软骨肿瘤的良恶性是不可能的，但是，软骨瘤的病变不仅明显长大，而且骨显像显示出示踪剂有明显亲和性，特别是像软骨肉瘤中所见到的征象，则应高度怀疑有恶变的可能性。恶性肿瘤有高度血管性，三时相骨显像有重要价值。但三时相骨显像对良性骨肿瘤的检查也有重要意义。在一些良性肿瘤如骨样骨瘤和骨母细胞瘤可以在血池像见到病变区有放射性浓聚，而延迟像时浓聚影增大但血池像的浓聚区可真实地反映病变的大小;在动脉瘤样骨囊肿，延迟相可以见到一环状放射性增高区围绕一放射性减低区或缺光子区，而这一缺光子区在血流相和血池相时正是高充血的放射性浓聚的病变区;在软骨黏液纤维瘤也见到同样的变化，但是巨细胞瘤在延迟影像时仍可以表现为“环行征”，早期血管化相更加明显。在恶性骨肿瘤，除血管化更加明显外，偶尔可见因骨质破坏而出现较大的缺光子区，如恶性纤维组织细胞瘤和血管肉瘤可以见到高度血管化和放射性示踪剂的明显摄取呈“斑片状”征象并伴有骨的变形，但不像Paget病的改变。为了增强骨显像在区别诊断良、恶性病变上的特异性，有学者对57例患者进行了99mTc-MDP和67Ga的显像。发现99mTc-MDP显像几乎在所有恶性肿瘤的损害区摄取增强，并强调指出若邻近病灶的骨组织呈弥漫性放射性增加，则完全是恶性肿瘤。还发现所有恶性肿瘤摄取67Ga也增加(除软骨肉瘤外)，若肿瘤部位无放射性摄取增加，则可能是良性肿瘤。还观察到良性或恶性肿瘤时邻近骨组织均无67Ga摄取。用评价骨肿瘤对示踪剂亲和性的半定量方法，观察骨肉瘤的67Ga摄取和其中度累积增加的程度密切相关。高度或中度67Ga摄取肿瘤往往和高血管化肿瘤有关联，且多见于骨母细胞瘤。肿瘤浓聚201TL受血流和肿瘤包块的影响，主要取决于Na+K+-ATP酶活性，摄取201TL反映细胞有活性，201TL对肿瘤细胞的亲和力增高。由于骨显像的敏感性高，在骨样骨瘤的检查中，断层显像是必不可少的方法。当休息时出现典型的疼痛病史，用前列腺抑制剂(如阿司匹林)能够缓解，骨显像阳性，则应高度怀疑骨样骨瘤的存在。当患者无典型的病史，但有持续性疼痛史，X线显示又有困难的部位(如脊柱、股骨颈、手以及足部的小骨骼)，则做骨显像是有重要意义的。外科手术需要确定切除骨的范围，尤其是要切除椎体后部的骨肿瘤(有10%的骨样骨瘤好发于此)时，了解是否完全切除以及切除以后是否有肿瘤复发等，骨显像是有价值的。Goodgold报道，巨细胞瘤的影像特征是，在显像图上可以看见病变边缘呈中等环状示踪剂浓聚增加，而病变中心部位为缺光子区。Van Nostrand研究了23例巨细胞瘤患者的显像图后，观察到约52%的患者其肿瘤内放射性聚积呈“轮圈征”，但骨显像不能够做出良恶性巨细胞瘤的区别诊断。Mclean等分析了52例患者(22例骨肉瘤，16例尤文肉瘤，14例软骨肉瘤)，对浓聚放射性的强度，放射性药物的分布状况，骨骼轮廓变形的程度，骨显像显示病变边缘的征象等进行总体评价，他们发现没有一种肿瘤的影像征象是特异的，只是各种肿瘤在影像的表现形式和程度上略有差异。骨肉瘤浓聚放射性几乎总是明显增加;在高浓聚区有浓聚较低的区域呈“补丁”或“斑片样”征象;病变区骨影像轮廓有显著变形，病变区边缘极不规则。尤文瘤浓聚药物也较强，但比成骨肉瘤的分布更趋于均匀。软骨肉瘤的放射性药物分布呈中等程度摄取增加，仅有轻微的骨骼形态的变化，基本上可以确定肿瘤的边界。

2.对原发骨肿瘤范围和大小的评价

精确确定原发骨肿瘤的范围大小，对外科手术和放射治疗的计划判定都是非常重要的。对骨显像确定肿瘤范围大小，一直存在争论。有作者报告骨显像出现的异常浓集区与局部骨病变区的数目接近，也有作者观察到13例患者中有10例骨显像显示长骨末端有相对放射性浓聚增加，但都误诊为血源性骨转移，但是Mickillop等报告，在确定成骨肉瘤的范围上，48例中46例的骨显像图像，X线检查和病理学结果有很好的相关性，这些报告与近来更多的研究是矛盾的。有作者报告18例成骨肉瘤中有11例患者，由于骨髓充血、髓质骨反应或骨膜新骨形成以及失用所致的骨质疏松，使骨显像会过高地显示肿瘤的范围。Van Nostrand等观察23例巨细胞瘤患者中有19例病变区的放射性扩大，而肿瘤并未真正地扩展，因此，骨显像过高地显示肿瘤的范围已是不争的事实，基于此，67Ga显像在骨确定骨肿瘤的范围大小上优于磷酸盐骨显像，因为骨肿瘤周围骨组织很少或没有67Ga的摄取。

3.对原发骨肿瘤治疗的评价

对原发性骨肿瘤，适当选择治疗方法能明显改善生存期，肿瘤手术切除或化疗后，骨显像能为观察疗效提供有用的参数。Knop对13例患者进行了系列研究以评价术前的化疗效果，血池显像的改变与MDP血浆清除率提示，手术前预测肿瘤的消退分别为88%和96%。在化疗进行到一半的时候行骨显像，可能预测出对治疗反应的优劣。用半定量的方法测定骨肉瘤对治疗的反应，即以骨肿瘤/正常部位摄取中67Ga的比值作为半定量的参数，发现对治疗有反应时，67Ga摄取比值下降。治疗后67Ga摄取明显降低的比值下降患者只有4名患者后期有复发。观察原发性恶性骨肿瘤的治疗效果是对生存期能否改善至关重要。因此建立常规、动态骨显像是很必要的。Mckillop等对骨肉瘤患者进行系列观察发现5例患者的残端局部放射性强度增高，6个月以后仍增高，后期继续增高，最后证实有3名患者局部癌复发。常规定期骨显像不仅能证实局部的复发，还能发现骨肉瘤的骨转移。Murray等报告最初无转移的48例骨肉瘤患者，随访骨显像发现11例(23%)有骨转移。还有报告骨肉瘤明确诊断后5～29个月之间骨显像发现骨转移以每月按1%的速度递增。骨显像不仅能发现骨转移，还能发现骨外转移如肺转移。

Woolfenden等在51例浆细胞骨髓瘤的562个病灶中，发现有27%的病变部位骨显像未见异常。在整个疾病过程中，病变的可探测性是在变化的，其典型的变化如下:骨显像异常，X线正常;骨显像和X线均有异常;骨显像正常而X线异常。他们推测在损害开始的初期阶段，在X线可能表现为阳性之前，因为骨代谢活性高，此时骨显像为阳性。在疾病的后期阶段，由于钙离子的丢失，X线可以发现病灶区，因为此时由于其损害区代谢活性降低，骨显像阴性。骨显像阴性而X线阳性这些病例，其损害已成晚期，整个损害呈“溶骨性”改变。在骨髓瘤的初期阶段，MRI显像的灵敏度最高。骨显像可用于治疗后的随访，骨显像所发现的活动性骨损害与临床上发现的活动性疾病呈相关关系，骨显像提示病变已消退也与临床上疾病的治愈好转有相关关系。因此，骨显像对疾病的预后评价有价值。

(邓候富)