第五节　诊断与鉴别诊断

一、诊断原则与程序

脊柱肿瘤的诊断原则是临床表现、影像学检查和病理所见三方面综合分析，首先根据症状，体征，实验室检查及影像学表现进行分析，提出初步诊断与鉴别诊断，作为骨科，影像科与病理科三结合共同研究的基础，而后经病理证实，才能得出正确的最后诊断，有些脊柱肿瘤的诊断确有一定的困难，一个医院、一个科室或一个医师做出诊断，可能会片面，应提倡多科会诊，包括院外及远方会诊，并结合临床表现与影像学检查来提高病理诊断的准确性，同时骨科医师要全面综合分析各种检查结果，使病理报告能解释患者的病情，对某些肿瘤患者应加强随访，动态观察，提高诊断水平，才能有效减少或避免误诊错治。

脊柱肿瘤的诊断程序是:

1.区分肿瘤与非肿瘤病变;

2.区分原发性肿瘤与转移性肿瘤;

3.区分原发良性肿瘤、中间性和恶性肿瘤;

4.区分肿瘤组织学分型，确诊是原发的哪一种肿瘤或哪一种癌症的转移瘤。

二、诊断依据

(一)临床表现

假若在脊柱的某一局部有不明原因的疼痛，由轻到重，由间隙性到持续性钝痛或酸胀痛，夜间为甚，休息制动无缓解，脊柱活动受限，逐渐出现沿神经根支配区的放射痛，四肢麻木无力，走路不稳，甚至知觉丧失，大小便困难，截瘫，颈、胸、腰、骶肿块，脊柱侧弯或后凸畸形等，这是脊柱肿瘤典型的临床表现，是脊柱肿瘤的临床依据，若过去有恶性肿瘤病史或手术史者，脊柱转移瘤的可能性最大。

(二)体检发现

脊柱患部多有恒定的叩击痛、压痛、僵硬、肌肉痉挛、活动受限。若某脊髓节段平面以下有感觉、反射、肌力的减弱或消失，有神经根或神经丛支配区域的感觉、反射或肌力的减弱或消失。可以判断脊柱肿瘤的部位和受累程度。

(三)影像学依据

根据X线片显示的溶骨性，还是成骨性或混合性骨破坏，是呈虫蚀状，斑点状、筛孔状，还是囊状、蜂窝状，肿瘤边界是否清楚，有无反应骨、骨膜反应和软组织肿块，结合CT表现，可进一步分辨肿瘤的性质，浸润范围。MRI早期显示占据正常骨髓的肿瘤。ECT显示的核素浓集可早期发现肿瘤，特别是转移瘤和是否多处转移，PET/CT图像可鉴别肿瘤的良、恶性和搜索到转移瘤的原发灶。

(四)检验发现

贫血、肝肾功能损害，白细胞升高，SR、AKP、ACP、PSA升高，血钙血磷升高，血中大量M蛋白、蛋白尿，尿本周氏蛋白＞1g/24小时。电泳蛋白异常，骨髓中浆细胞＞15%。

(五)病理所见

闭合活检和切开活检的病理切片、免疫组织化学、分子病理技术均显示各类骨肿瘤的病理特征，综合临床与影像学表现，足以最后确定诊断。

三、鉴别诊断

(一)脊柱肿瘤和非肿瘤病变的鉴别

1.脊柱结核

脊柱结核病灶90%为一处，10%为两处或两处以上形成的跳跃性病灶，这种跳跃病灶，有时可与脊柱多发转移瘤混淆。由于椎体骨破坏，椎体软骨与椎间盘坏死，椎体或相邻椎体被压缩在一起呈楔形变，成为边缘型多椎体结核。肿瘤多为单椎体破坏，椎间隙多正常，易与多椎体结核区别。而少数成人椎体中心型结核，病变可长期局限于一个椎体内，不侵犯椎间盘与邻近椎体，即单椎体结核容易与椎体肿瘤混淆。主要鉴别要点:

(1)脊柱结核一般发病缓慢，病程常为数月到数年，早期多无全身症状，局部症状亦轻微，部分患者感全身不适，午后低热，盗汗，食欲缺乏、消瘦。疼痛多为轻微的钝痛，劳累后加重，夜间能睡好，当病变压迫或侵犯神经根时，可有剧烈的放射痛，但卧床休息及抗结核治疗后能减轻。

(2)冷脓肿与脊柱畸形常是脊柱结核就诊的首发体征。若脓肿部位较深，有时不易早期发现，应在脓肿好发部位去寻找。望诊和触诊可发现病椎棘突后凸或侧凸畸形，以后凸最明显和最常见。

(3)脊柱结核影像学表现:①X线正侧位片:颈椎和腰椎前凸减少或消失，胸椎后凸增加;病变椎体骨质破坏，残缺畸形，骨小梁模糊，可有空洞和死骨;相邻多个椎体严重破坏，压缩楔形变，2～3个椎体压缩在一起，要通过椎弓根才能辨认。多数有椎间隙变窄或消失，这是椎体结核的X线片特征之一，仅少数单椎体中心型结核也可以长期保持椎间隙正常;多有椎前或椎旁软组织阴影梭形扩大，腰大肌阴影隆起;②CT可以精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干骼坏死组织阴影，脓肿与死骨是结核的特异性病变;③在MRI上，单椎体结核T1加权主要为低信号，在T2加权主要为高信号;脊柱恶性肿瘤尽管在MRI上表现多种多样，但大多T1加权主要为低信号，在T2加权主要为略高信号。结核软组织影范围大(多跨越一个椎体以上)，T1加权像为高信号，强化后内部为低信号;肿瘤软组织影范围比较局限(一般为单个椎体)，T1、T2加权像为中高信号，强化后呈高信号。

2.化脓性脊椎炎

尤文肉瘤和恶性淋巴瘤可有体温升高，脉搏增快，剧烈疼痛、叩压痛、活动受限、全身不适、卧床不起，类似全身中毒症状时，应与少数急性化脓性脊椎炎鉴别，化脓性脊椎炎起病急骤，全身中毒症状明显，患部剧痛，椎旁肌痉挛、脊柱活动受限、棘突叩压痛、白细胞计数与中性粒细胞计数明显升高，早期血培养多有细菌生长。穿刺液可培养出致病菌，一般起病半月后X线摄片已有椎体破坏，早期以破坏为主，椎旁阴影增宽。起病1个月后椎体明显破坏，骨质密度增高，骨破坏与增生同时进行，椎间隙变窄;后期以增生为主，在骨质破坏的同时，骨质增生和硬化更为突出。

3.骨质疏松性椎体压缩骨折

老年腰背痛患者，当X线片发现有胸腰段椎体压缩性骨折时，骨质疏松性骨折容易与脊柱骨髓瘤和转移瘤混淆，主要鉴别要点:①椎体骨质疏松性骨折是椎体内的小梁骨折，多见于50岁以上的老年女性，多有长期慢性腰背痛伴腿痛，无进行性加重，多无脊髓神经功能障碍;②血生化检查与骨髓涂片检查正常;③X线片上广泛性骨小梁模糊、疏松、骨小梁减少与变细、小梁间连接减少，间隙增宽。可表现多椎体或单椎体双凹形或楔形改变，椎体后缘较直，椎间隙一般不变窄。CT显示椎体无骨破坏，椎旁软组织不肿; MRI显示椎体后缘骨皮质不后凸，硬膜外与椎旁无肿胀和肿块，T1加权像无椎体或椎弓根弥漫性低信号，T2加权像或增强无高信号或不均匀信号改变。

4.强直性脊柱炎

常累及长段脊椎，骶髂关节或髋关节，疼痛范围宽广，脊柱和髋关节僵硬活动受限。病变多由骶髂关节、腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展。X线片显示有竹节样韧带钙化影，椎旁无增宽的软组织影。外周血T淋巴抗原基因HLA-B27表达为阳性。

(二)脊柱良、恶性骨肿瘤的鉴别

1.脊柱良性骨肿瘤

起病慢，病程长，无全身症状，患部无疼痛或轻微疼痛，无或仅有轻微脊髓神经受压表现，脊柱活动受限，骨破坏局限，呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清晰，边缘锐利，骨皮质变薄、膨胀、保持其连续性，不侵及邻近组织，但可引起压迫移位无转移，一般无骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破坏，多无软组织肿块影，如有肿块，其边缘清楚。

2.脊柱恶性骨肿瘤

起病快，生长迅速，病程短，可有全身症状，贫血，血沉与AKP增高多有脊髓神经受压表现，并进行性加重，脊柱疼痛剧烈，脊柱活动受限，易侵及邻近组织、器官有转移，呈浸润性骨破坏广泛，病变区与正常骨界限不清，边缘不整齐，不规则，累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨，多出现不同形式的骨膜增生并可被肿瘤侵及破坏，侵入软组织形成肿块，与周围组织分界不清。

四、脊柱稳定性的判断

如何判断脊柱不稳定，目前有以下五种评估方法，各种评估方法各有优劣之处，应综合考虑得出相应判断:

1.White等根据椎体能不能承载身体负荷，能不能防止原发或继发神经损害，顽固性疼痛存在与否，有无椎体变形等进行颈椎不稳定的评估;

2.对于胸腰椎创伤患者，Denis将脊柱分为前中后三柱(前柱:前纵韧带至椎体前1/2;中柱:椎体后1/2至后纵韧带;后柱:椎体的后方结构)，存在任何两柱的损伤都定义为脊柱不稳定;

3.Kostuik和Errico在Denis三柱理论基础上，将脊柱从正中间分出左右两部分，发展为六柱理论，用来评估胸腰段肿瘤的稳定性。其定义为:任何三柱受累都存在脊柱不稳定;

4.Taneichi等分析了100例胸腰椎溶骨性病变，得出以下情况为存在椎体不稳定:

(1)胸椎(T1～T10)椎体受累50%～60%;

(2)或椎体受累25%～30%并伴有助椎关节破坏;

(3)胸腰段及腰椎(T1～L5)椎体受累35%～40%;

(4)或椎体受累20%～25%伴有后方结构的破坏。

5.肿瘤性脊柱稳定性的判断　如何判断脊柱肿瘤所致的脊柱不稳定或濒临脊柱不稳定? Fisher等于2010年提出了一套新的肿瘤性脊柱不稳定评分(spinal instability neoplastic score，SINS)系统以评估肿瘤所致脊柱不稳定的严重程度，将脊柱不稳定义为因肿瘤进展导致的脊柱整体性丢失，以及由此引起的活动相关疼痛、症状性或进展性畸形和生理负荷下的神经并发症。肿瘤性脊柱不稳评分系统(SINS)包括:肿瘤部位、疼痛的出现与类型、骨病变特点、脊柱序列、椎体塌陷的程度以及脊柱后外侧结构受累情况6项因素，各项因素的相对重要性给予相应的评分(表7-5-1)。

SINS评分的结果由6个因素的得分相加而成，总分最小为0分，最大为18分，0～6分为稳定，不需手术处理; 7～12分为濒临不稳定，提示发生脊柱不稳定可能性大，需结合多种因素后决定是否需要手术处理; 13～18分为不稳定，提示已存在脊柱不稳定，多需手术处理。具体病例C2侧块肿瘤合并寰枢半脱位SINS评分(图7-5-1)为:病变部位(结合部)3分，机械性疼痛(有)3分，骨病变性质(溶骨性)2分，影像学上脊柱序列(半脱位)4分，椎体塌陷(受累＞50%)1分，后外侧结构受累(单侧)1分，总分为14分，提示患者脊柱不稳定。