第二节　泌尿及男性生殖系统疾病的体征

完整而全面的体格检查是对泌尿外科患者进行评估的重要组成部分。 许多泌尿男性生殖系统疾病对全身有一定的影响，因此在进行泌尿专科检查之前，应对患者的重要生命体征及全身状态进行客观评价。

（一）全身状态检查

视诊可以观察到患者的一般状态和许多全身体征。 能够判断患者的皮肤是否有黄染、苍白，营养状态如何等。 向心性肥胖的表现是“水牛背”和腹纹，这是肾上腺皮质功能亢进的特征。而虚弱和色素沉着可能为肾上腺功能低下的表现。 男性乳腺增生可能是由于内分泌疾病所导致，也可能是乙醇中毒的表现，还可能是前列腺癌激素治疗的副作用。 外生殖器和下肢水肿可能由于心功能失代偿、肾衰竭、肾病综合征或盆腔、腹膜后淋巴回流受阻。 锁骨上淋巴结肿大可能是任何一种泌尿系肿瘤转移所致，常见于前列腺癌和睾丸癌；腹股沟淋巴结肿大可能继发于阴茎或尿道肿瘤。

（二）泌尿系统

泌尿器官位于腹膜后，相对位置深，故局部体征较少。

1.肾脏

（1）视诊：

首先应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。

（2）触诊：

可取仰卧位，屈髋屈膝，使腹肌松弛。 采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸，亦可采用侧卧位、坐位或立位。 正常情况下肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。 当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。 应注意部位、大小、质地、活动度及表面情况。

（3）叩诊：

了解有无肾区叩击痛。 以左手掌贴于肋脊角区，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，引发疼痛者提示可能存在肾或肾周炎症、肾结石或肾积水。 叩诊不宜过度用力，肾外伤时禁做叩诊检查。

（4）听诊：

肾动脉狭窄者可在腹部或背部听到血管杂音。

异常表现：肾脏查体最常见的异常是肾脏肿物。 对于成年人，尤其是肥胖患者，除非肿物很大，否则很难触及。 可以触及的肾脏肿物多为囊肿或恶性肿瘤，单依靠体格检查不能对两者进行鉴别。 儿童的肾脏肿物较易触及，常见的可为囊肿（多囊肾、肾积水）或恶性肿瘤（肾母细胞瘤、神经母细胞瘤）。

2.输尿管

由于位置深，于体表不能触及，很少有阳性发现。 着重检查输尿管压痛点：上输尿管压痛点位于腹直肌外缘平脐水平；中输尿管点位于髂前上棘与脐连线中外1/3 交界内下1.5cm 处；下输尿管点，直肠指诊时位于直肠前壁、前列腺外上方处，女性行阴道双合诊，位于阴道前壁穹隆部侧上方。 输尿管点压痛，提示输尿管病变。

异常表现：当有结石或其他炎性病变时，沿输尿管径路可能有深压痛，但无反跳痛。

3.膀胱

（1）视诊：

患者取仰卧位，充分暴露全腹部。 下腹正中可看到明显的隆起时，膀胱容量通常已经超过500ml。

（2）触诊：

多采用双合诊，即检查者一手放于膀胱区，另一手经直肠或阴道进行触诊。 该方法可了解膀胱肿瘤或盆腔肿瘤大小、浸润范围、膀胱活动度，以及判断手术切除病灶的可能性。

（3）叩诊：

膀胱叩诊应从紧邻耻骨联合上缘开始，逐渐向上，直到叩诊音由浊音变为鼓音为止，此时为膀胱的上缘。

异常表现：最常见的膀胱异常为尿潴留，在男性由良性前列腺增生或尿道狭窄引发的膀胱出口梗阻所致。 另外，男女均可见各种神经源性因素导致的膀胱排空障碍。 耻骨上痛提示膀胱炎症。 先天性膀胱外翻时，在下腹部正中可见腹前壁及膀胱前壁缺损，并可见双输尿管口间歇性喷尿，尿道上裂及阴茎畸形。

4.尿道

男性尿道位于阴茎腹侧，其外口位于阴茎头中央。 观察尿道外口的位置与大小。

女性尿道外口为不规则之椭圆小孔，介于耻骨联合下缘及尿道口之间的阴道前庭。 检查尿道外口有无分泌物、处女膜伞及新生物等，还可以了解是否在咳嗽时尿外流。

异常表现：尿道下裂的尿道外口位于阴茎腹侧。 从阴茎根部开始依次触压阴茎腹侧的尿道至尿道外口，如有尿道结石，可触及局部硬物，如有脓性分泌物，应收集检验。

（三）男性生殖系统

男性生殖系统体检极为重要，由于解剖位置外在，许多疾病仅靠体检即可作出初步诊断。

1.阴茎

观察阴毛分布、阴茎发育和包皮情况。

阴茎的皮肤在阴茎头处向内翻转覆盖于阴茎表面称为包皮。 翻开包皮检查阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，大多数的阴茎癌发生于未经环切的包皮或阴茎头。 应注意尿道开口的位置，尿道口可位于阴茎头的腹侧（尿道下裂），也有极少数会位于背侧（尿道上裂）。 检查完毕后应将包皮复位，以免造成包皮嵌顿。

异常表现：小阴茎表现为阴茎短小但外形正常，常温下短于3cm，多见于先天性睾丸发育不良等。 包皮过长是指包皮覆盖尿道口，但能上翻露出阴茎头；包茎是指包皮口狭小，使阴茎头不能露出，但4 岁以前小儿的包皮不能退缩至冠状沟属正常。 阴茎头的肿物及新生物常为阴茎癌或尖锐湿疣，糜烂或溃疡可能为疱疹或梅毒。

阴茎触诊时，可用拇指或示指触捏背侧阴茎海绵体，如有结节及压痛，提示阴茎海绵体硬结症可能。

2.阴囊

（1）视诊：

观察阴囊的颜色及两侧的对称性，注意有无溃疡、炎症、结节、瘘管及湿疹样病变。 阴囊肿块或精索静脉曲张也能在视诊中被发现。

有阴囊内肿物的患者，均应行透光试验。 用手电筒紧抵阴囊后侧并向肿物照射，检查者透过纸筒在阴囊前壁观察，如有光线透过为阳性。

（2）触诊：

阴囊内容物触诊时首先检查睾丸，然后是附睾及索状结构，最后是腹股沟外环。

异常表现：对于阴囊内肿物，均应行透光试验。 透光试验阳性表明肿块为鞘膜积液；如不透光则为实性肿块，提示睾丸炎症或肿瘤。 精索静脉曲张时，阴囊皮下的静脉曲张成团，使阴囊呈“蚯蚓袋”样外观，多见于左侧。

3.睾丸

检查时一手固定睾丸，另一手触诊，并进行双侧对比。 注意睾丸的体积、形状、硬度以及有无结节和压痛等。

异常表现：正常成人的睾丸体积为15 ～25ml。 小儿软的睾丸表示其功能不良；睾丸肿大伴沉重感，应怀疑睾丸肿瘤；阴囊空虚则提示睾丸下降不全。

4.附睾

附睾纵向贴附于睾丸的后外侧。 检查者应自上而下依次触及其头、体和尾部，两侧对比注意有无结节、肿物及压痛。

异常表现：急性附睾炎所致的附睾肿大多以附睾头部为重。 患者常因疼痛而抗拒触诊；附睾结核肿块常位于附睾尾部，质硬，呈结节状无压痛硬块，输精管可呈串珠样改变。 精液囊肿位于附睾头部，触之有囊性感，但张力较低。

5.精索

检查时一手向下牵拉睾丸，用另一手拇指和示指依次自下而上滑行触摸精索和输精管，注意有无精索静脉曲张与输精管结节。 精索鞘膜积液的肿块位于精索，与睾丸分离，透光试验阳性。

牵拉睾丸时，如感精索疼痛，即为精索牵拉痛征阳性，提示精索炎。 精索扭转时，睾丸常上提至外环处并呈横位，精索增粗并有肿痛。 睾丸托举试验亦有助于鉴别诊断，方法是检查者用手向上托起患者睾丸时，如果痛感加重，则提示睾丸扭转，这是由于托举睾丸时，扭转的精索受进一步的挤压所致；如果痛感减轻，则表明睾丸炎的可能性大。

6.前列腺

通过直肠指诊来进行检查，主要评估前列腺大小、质地及有无压痛和结节等，同时还可检查肛门括约肌张力。

检查前患者应排空膀胱，取膝胸位、侧卧位和直立弯腰位。 检查者戴上橡皮手套，润滑后将示指缓缓滑入肛门。 首先注意肛门括约肌的功能，在直肠前壁依次触摸前列腺的左侧沟、左侧叶、中央沟、右侧叶和右侧沟及前列腺尖部下方的膜部尿道，尽量检查前列腺上方的精囊。 检查前列腺的大小、形态、质地、表面是否光滑、是否有结节及压痛、中央沟是否存在及变浅。 正常前列腺栗子形大小，表面平滑，质地柔韧似橡皮。 检查完毕时注意有无指套染血，慢性前列腺炎必要时可按摩前列腺液送检。

异常表现：前列腺增生时两侧叶通常呈对称性增大，质韧，中央沟变浅、消失或隆起；前列腺癌的特征性表现是质硬，腺体内有坚硬不平的结节；前列腺炎则有明显的压痛和肿胀。 前列腺如有波动感时，应考虑前列腺脓肿。

（四）女性外生殖器及尿道外口检查

男性泌尿外科医师为女性患者实施检查时应有女护士或其他医务人员陪同。 应在充分保护患者隐私的情况下进行。 采用截石位进行检查，首先检查外阴和阴唇，要特别注意外阴的萎缩性变化、分泌物和溃疡等。 尿道口检查是否有囊肿、黏膜脱垂、黏膜增生、肿瘤和肉阜等。 接着嘱患者腹部加压，观察是否有膀胱或直肠脱垂。 然后嘱患者咳嗽，此时可能诱发压力性尿失禁。 双合诊可以用来检查膀胱、子宫和附件。

异常表现：触诊可发现尿道憩室，憩室有感染时，可从尿道挤压出脓性分泌物。 女性尿道旁腺囊肿表现为尿道口肿物，肿大疼痛，腺管开口红肿，挤压有脓性分泌物。 前庭大腺感染为淋病最常见的并发症。 各种盆底脏器脱垂，如膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠脱垂亦可探及。

神经检查：对患有泌尿系统疾病的患者进行神经系统检查十分有必要。 阴茎、阴唇、阴囊、阴道及会阴区的感觉缺失常提示骶神经根或骶神经病变。 除了感觉检查外，也对生殖器区域进行神经反射检查，其中最重要的为球海绵体反射。 该反射主要通过将手指置于直肠并挤压阴茎头或阴蒂引起，主要检测脊髓S2 ～S4 截段的反射弧。 若球海绵体反射正常，则会感觉到肛门括约肌收缩，表明无骶髓或周围神经受损。 球海绵体反射阴性，提示支配勃起功能的神经受损。

轻轻向下划大腿上内侧可以引起提睾反射。 正常男性的提睾反射是提睾肌收缩，使同侧阴囊及睾丸快速上提。 临床上浅表反射检查（如提睾肌反射）并不常用。

（张小东）

参考文献

1.吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：177-187.

2.那彦群，郭震华.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2009：3-35.