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第三节 肾上腺髓质显像
一、临床相关基础概述
肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于腹膜后隙，脊柱的两侧，左右各一，分别附着于左右肾上极的内上方，平第11胸椎高度。右肾上腺多呈扁平的三角形或锥形。左肾上腺呈半月形，较右肾上腺更为靠前，比右侧略大。可异位于输精管附睾等处。其血液供应来自主动脉、横膈动脉、肾动脉等。肾上腺由功能各异的皮质和髓质两部分组成，位于肾上腺中央的部分为髓质，约占腺体的10%，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，对调节中枢神经系统、心血管系统、糖代谢等有重要的作用。肾上腺髓质显像主要应用于嗜铬细胞瘤的诊断和定位，确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围，手术后随访，探测嗜铬细胞瘤残留病灶或复发病灶等，以及神经母细胞瘤的辅助诊断等。
二、检查原理及方法
1.原理
正常肾上腺髓质及富含类交感神经的组织，如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等，能特异性的摄取生物胺，如儿茶酚胺等。MIBG（间位碘代苄胍）的结构与肾上腺素能的神经递质NE（去甲肾上腺素）相似，能够被肾上腺髓质及富含类交感神经的组织特异性摄取进入细胞内，并长期储存于胞浆内的儿茶酚胺储存颗粒内。摄取过程能被可卡因、抗抑郁药物、利血平等所封闭。就是这种特异性的摄取机制和长时间的滞留于神经分泌颗粒内的特点，为放射性核素标记的MIBG进行特异性的显像和治疗提供了分子基础，应用放射性碘标记的MIBG就可使肾上腺髓质显像，诊断和定位嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等肿瘤。
2.方法
显像前准备需要封闭甲状腺，即注射显像剂前3天服用复方碘溶液，每日3次，每次5～10滴，直至显像结束。如果忘记服用，可在注射显像剂前1小时，一次性口服计划剂量的复方碘溶液，也可以充分地封闭甲状腺。检查前一周或两周应停止使用影响MIBG摄取的药物，如利血平、三环类抗抑郁药、抗精神病药等。显像前嘱患者排空膀胱，以免影响膀胱邻近肿瘤病灶的显示；为避免肠道放射性干扰，应于显像前日晚服用缓泻剂，清洁肠道。静脉注射显像剂 131I-MIBG后分别于24小时和48小时（必要时进行72小时显像）进行前位和后位肾上腺显像，显像范围应包括头部、胸、腹及盆腔，以利于显示异位的肿瘤。应用高能平行孔准直器，能峰364 keV，窗宽20%，每幅图像采集50 000～100 000计数。疑有异位或恶性嗜铬细胞瘤时，需进行斜位、侧位或全身显像。为辅助定位，有时可采用双脏器显像法，即同时做肾显像。对于定位困难或可疑的病灶，可于注射显像剂后24小时或48小时进行SPET或SPET/CT断层显像，可提高病灶的检出率并定位。
三、正常影像表现
一般正常肾上腺髓质24小时不显影，仅约2%的病例可见模糊的髓质影像。少数病例（约占 20%）在注射后 48～72小时后见双侧肾上腺髓质稀疏显影，两侧大致对称。由于右侧肾上腺位置贴近后背，且受肝脏内放射性干扰，图像上常使右侧腺体大于左侧，其位置也高于左侧（图4-3-1）。肝脏的均匀性摄取在24小时已清晰可见。由于大部分显像剂经泌尿系统排泄，双肾、膀胱等正常显影。约20%的病例可看到结肠显影。由于有丰富的肾上腺素能神经分布，唾液腺、脾、心肌等器官正常显影。部分病例可见到鼻咽部、肺等部位不同程度显影。女性患者在月经期时，子宫可正常显影。当有游离的放射性碘时，胃黏膜可显影。在儿童，心肌的放射性摄取强度非常高；有时颈部和双肩可见对称性放射性增高区，考虑为受交感神经支配的褐色脂肪组织显影。
图4-3-1 正常肾上腺髓质显像图像
A.24h前后位；B.24h后前位；C.48h前后位；D.48h后前位可见
双侧肾上腺髓质正常显像，48h较24h更清晰。鼻咽部、唾液腺、肺、心肌、肝脏、膀胱等器官正常显像
四、基于病例的实战演练
（一）肾上腺嗜铬细胞瘤
【病例1】
（1）病史摘要：
患者，男，69岁，高血压多年。24小时尿儿茶酚胺升高。腹部超声、CT示左肾上腺占位。为明确左肾上腺占位性质行肾上腺髓质显像（图4-3-2）。
图4-3-2 左侧肾上腺放射性浓聚区
（2）检查表现：
相当于左侧肾上腺区域可见类圆形异常放射性浓聚区，其放射性摄取强度与肝脏接近。鼻咽部、唾液腺、心脏、膀胱及部分肠道正常显影，余全身其他部位未见明显异常放射性增高区或减低区。
（3）诊断意见：
左肾上腺嗜铬细胞瘤。
（4）随访结果：
病理：（左）肾上腺嗜铬细胞瘤。
（5）诊断要点
1）肾上腺髓质显像诊断肾上腺嗜铬细胞瘤的图像表现为单发放射性浓聚区位于单侧肾上腺，放射性摄取强度高于邻近肝、脾组织；当病灶中心呈现放射性减低或者缺损区时，提示病灶局部有出血坏死或者囊性变。
2）绝大部分患者为成年人，有持续或者阵发性高血压病史，临床症状为发作性头痛、大汗、心慌等症状。
3）实验室检查提示小便、血儿茶酚胺或其代谢产物水平升高。
4）可能有家族史。
5）US、CT或MRI等其他影像学方法证实肿物有特征表现。
（6）鉴别诊断
典型的单侧肾上腺嗜铬细胞瘤的图像表现为单发放射性浓聚区位于单侧肾上腺，放射性摄取强度高于邻近肝、脾组织；当病灶中心呈现放射性减低或者缺损区时，提示病灶局部有出血坏死或者囊性变。
有时不典型的肾上腺嗜铬细胞瘤的图像与正常显影的肾上腺髓质相似，可能是肿瘤较小，而邻近的肝脏放射性摄取过高，此时需要密切结合患者的临床症状和其他影像学结果作出判断。
1）正常肾上腺髓质显影：正常肾上腺髓质单侧显影时，需要与单侧的肾上腺嗜铬细胞瘤鉴别，要点如下：①当 131I-MIBG显像图像表现为单侧肾上腺放射性增高区，放射性摄取强度低于邻近的肝、脾组织时，首先考虑是正常肾上腺髓质显影。而单侧的肾上腺嗜铬细胞瘤放射性摄取强度一般高于邻近的肝、脾组织。②一般正常肾上腺髓质在注射显像剂后24小时很少显影，在48小时隐约显影，轮廓不清晰。而单侧的肾上腺嗜铬细胞瘤一般在注射显像剂后 24小时即显影清晰。③正常肾上腺髓质显影时，CT或者MRI提示相应肾上腺部位未见病变，而单侧的肾上腺嗜铬细胞瘤在相应部位有占位。
2）有时不典型的肾上腺嗜铬细胞瘤的图像与正常显影的肾上腺髓质相似，可能是肿瘤较小，而邻近的肝脏放射性摄取过高，此时需要密切结合患者的临床症状和其他影像学结果作出判断。
3）肾上腺神经母细胞瘤：肾上腺髓质显像图像表现为单发的巨大的放射性浓聚区位于单侧肾上腺，放射性摄取强度高于邻近肝、脾组织。嗜铬细胞瘤与神经母细胞瘤的 131I-MIBG显像图像相似，根据图像特点难以鉴别诊断。该病好发于儿童，因此，必须密切结合病史、临床症状、体征、实验室检查以及相关影像学结果方能作出判断。
【注意事项】
1.显像前准备需要封闭甲状腺，即注射显像剂前3天服用复方碘溶液，每日3次，每次5～10滴，直至显像结束。如果忘记服用，可在注射显像剂前1小时，一次性口服计划剂量的复方碘溶液，也可以充分地封闭甲状腺。
2.检查前一周或两周应停止使用影响MIBG摄取的药物，如利血平、三环类抗抑郁药、抗精神病药等。
3.显像前嘱患者排空膀胱，以免影响膀胱邻近肿瘤病灶的显示；为避免肠道放射性干扰，应于显像前日晚服用缓泻剂，清洁肠道。
相关知识点
131I-MIBG显像也有假阴性结果。引起假阴性的原因：使用了某些影响肾上腺髓质摄取 131I-MIBG的药物；肿瘤过小，肝脏或膀胱的放射性摄取过高，掩盖了邻近部位的肿瘤的显示；肿瘤细胞的异质性，转运系统失活而不能摄取显像剂；肿瘤体积过大，瘤体中央坏死液化；显像剂在肿瘤细胞内的儿茶酚胺储存颗粒内快速洗脱；技术因素，受显像仪器空间分辨率的限制。进行 131I-MIBG显像复查或应用断层显像，能够提高阳性率，减少漏诊。
131I-MIBG显像的假阳性比较少见。常见原因系将邻近脏器内的放射性摄取误认为肿瘤病灶，如扩张的肾盂及输尿管影、肠道影及膀胱的放射性聚集等；当对侧肾上腺切除，一侧肾上腺增生时，也可出现假阳性结果。通过行 131I-MIBG断层融合显像、延迟显像或脏器联合显像，有助于病灶的显示和鉴别。
【相关影像学方法比较】
由于大部分肾上腺嗜铬细胞瘤的直径大于2cm，US、CT或MRI等各种显像技术不难发现肿瘤，而且CT或MRI的敏感性高于 131I-MIBG显像。然而，就特异性而言， 131I-MIBG显像接近100%，明显高于CT或MRI。肾上腺肿物在人群中约占3%，因此，术前进行 131I-MIBG这种特异性的功能显像非常有必要，与CT或MRI互补，既能定性诊断肿物是否是嗜铬细胞瘤，又能排除肿瘤是否多发以及有无转移。
【病例2】
（1）病史摘要：
患者，女，37岁，体检发现双侧肾上腺占位，无症状。24小时尿儿茶酚胺正常。CT提示双侧肾上腺占位。为明确双侧肾上腺占位性质行肾上腺髓质显像（图4-3-3）。
图4-3-3 双侧肾上腺放射性浓聚区
（2）检查表现：
相当于双侧肾上腺区域各可见一类圆形异常放射性浓聚区，以右侧的较大，其放射性摄取强度明显高于肝脏。鼻咽部、唾液腺、膀胱及部分肠道正常显影，余全身其他部位未见明显异常放射性增高区或减低区。
（3）诊断意见：
双侧肾上腺嗜铬细胞瘤。
（4）随访结果：
病理：（左、右）肾上腺嗜铬细胞瘤。
（5）诊断要点
1）双侧肾上腺嗜铬细胞瘤：图像表现为双侧肾上腺区域均见异常放射性增高或浓聚区，其放射性摄取强度高于邻近肝、脾组织。双侧病灶的大小及放射性摄取强度不一定相同。当病灶中心呈现放射性减低或者缺损区时，提示病灶局部有出血坏死或者囊性变。
2）绝大部分患者为成年人，有持续或者阵发性高血压病史，临床症状为发作性头痛、大汗、心慌等症状。
3）实验室检查提示小便、血儿茶酚胺或其代谢产物水平升高。
4）可能有家族史。
5）US、CT或MRI等其他影像学方法证实双侧肾上腺肿物有特征表现。
（6）鉴别诊断：
双侧肾上腺髓质增生：肾上腺髓质增生是一种极少见的疾病，迄今为止，国内外报道的病例仅百余例。文献报道， 131I-MIBG显像时，肾上腺髓质增生表现为双侧肾上腺的异常放射性浓聚，CT或者MRI表现为肾上腺弥漫性增大或并有小结节；而当CT或者MRI表现为正常肾上腺时，应用 131I-MIBG显像有可能发现病变。
【注意事项】
同前。
相关知识点
典型的双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的图像表现双侧肾上腺区域均见异常放射性增高或浓聚区，其放射性摄取强度高于邻近肝、脾组织。双侧病灶的大小及放射性摄取强度不一定相同。当病灶中心呈现放射性减低或者缺损区时，提示病灶局部有出血坏死或者囊性变。
131I-MIBG显像图像表现为双侧肾上腺区域均见异常放射性浓聚区时，首先考虑双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，其次考虑双侧肾上腺髓质增生。
【相关影像学方法比较】
131I-MIBG显像对于无功能性嗜铬细胞瘤的诊断非常有价值，此时临床及生化检查都无法诊断，其他影像技术虽然能发现病变，但难以定性，而 131I-MIBG显像则能明确为嗜铬细胞瘤。
（二）肾上腺外异位嗜铬细胞瘤
【病例】
（1）病史摘要：
患者，男，38岁，腰部酸痛多年。既往高血压多年。24小时尿儿茶酚胺升高。CT示腹膜后占位。为明确腹膜后占位性质行肾上腺髓质显像（图4-3-4）。
图4-3-4 腹主动脉旁嗜铬细胞瘤
（2）检查所见：
中腹部脊柱左前方可见一类圆形异常放射性浓聚区，其放射性摄取强度明显高于肝脏。鼻咽部、唾液腺、膀胱及部分肠道正常显影，余全身其他部位未见明显异常放射性增高区或减低区。
（3）诊断意见：
腹主动脉旁嗜铬细胞瘤。
（4）随访结果：
病理：嗜铬细胞瘤。
（5）诊断要点
1）肾上腺髓质显像提示中腹部脊柱左前方类圆形异常放射性浓聚区。
2）24小时尿儿茶酚胺升高。
3）CT示腹膜后占位。
（6）鉴别诊断
单发异位嗜铬细胞瘤的肾上腺髓质显像图像表现为位于肾上腺外的部位（如腹主动脉旁区、髂血管旁、纵隔脊柱两侧、膀胱、心肌、直肠后以及颈部等）的单发放射性浓聚区，病灶部位的放射性分布常高于周围邻近器官或组织（如肝、脾等）的放射性强度，一般在注射显像剂后 24小时即显影清晰，在48h小时显影更清晰。如果病灶位于肾上腺外嗜铬细胞瘤的分布区域，而且患者症状、体征和实验室检查高度提示为嗜铬细胞瘤，首先考虑为不典型的异位嗜铬细胞瘤。
如果是儿童患者，则要考虑肾上腺外神经母细胞瘤的可能。
1）肾盂积水：
因肾盂扩张致显像剂滞留，可表现为相应部位的异常放射性浓聚区。应进行动态观察，不同时相图像形态可能发生变化，此外，需结合临床症状、实验室检查和其他影像学结果综合判断，避免假阳性结果。
2）神经母细胞瘤：
嗜铬细胞瘤与神经母细胞瘤的 131I-MIBG显像图像相似，根据图像特点难以鉴别诊断。该病好发于儿童，因此，必须密切结合病史、临床症状、体征、实验室检查以及相关影像学结果方能作出判断。
3）神经内分泌肿瘤：
某些神经内分泌肿瘤的 131I-MIBG显像图像也可表现为肾上腺外的单发放射性增高区，病灶部位的放射性分布高于本底但低于周围邻近器官或组织（如肝、脾等）的放射性强度，因此，在排除该部位的各种干扰因素后，需要结合病灶的部位以及患者的临床特征综合分析。
【临床表现】
1）高血压：
嗜铬细胞瘤患者最常见的症状，表现为阵发性或者持续性高血压，或在持续性高血压的基础上阵发性加重；
2）三联症：
发作性头痛、多汗、心慌等症状；
3）其他症状：
体位性低血压、糖代谢和脂代谢紊乱、高代谢症状、心律失常等。
【注意事项】
扩张的肾盂及输尿管影、肠道影等可致假阳性结果。需要动态观察图像变化，避免假阳性结果。鉴别腹部异常是肠道摄取还是病灶时，进行延迟显像动态观察能够辅助诊断。如果腹部异常呈条形、非灶性放射性增高区，随时间推移形状发生变化，则肠道摄取的可能性大；如果形态保持不变，而且摄取逐渐增强，则考虑为肿瘤摄取。必要时，可进行断层融合显像。
怀疑膀胱病变时，需要动态进行观察，如果位于膀胱部位的放射性增高或浓聚区随时间变化，其形态和放射性强度未见变化，高度怀疑为膀胱病变。必要时，可以进行膀胱冲洗后即可进行局部显像，能够提高膀胱部位病变的检出率。必要时，还可进行断层融合显像。
相关知识点
一般嗜铬细胞瘤或副神经节瘤常见于21～40岁，无性别差异。可能有家族史。肿瘤的大小有很大差异，但多数为3～5cm。一般认为10%的肿瘤为双侧肾上腺，10%为异位（位于肾上腺外），10%为家族性，或者10%是恶性的。文献报道的比例要高于这个数字，为10%～20%。实验室检查提示小便、血儿茶酚胺及其代谢产物水平升高。US、CT或MRI等其他影像学方法证实肿物有特征表现。
神经内分泌肿瘤的病灶一般位于消化道、支气管或胸腺等部位，临床表现为皮肤潮红、腹痛、腹泻、支气管痉挛和心瓣膜病变等征象，或者“不明原因”的腹部肿块、消化道出血等。少数甲状腺髓样癌的病例可出现甲状腺区域单发放射性增高区，临床表现为腹部绞痛、水样腹泻、皮肤潮红或者Cushing综合征的表现等，查体发现甲状腺肿大，可扪及甲状腺结节以及淋巴结肿大等，实验室检查提示血清降钙素、癌胚抗原水平明显增高，血钙水平降低等。
【相关影像学方法比较】
当 131I-MIBG显像图像表现为腹主动脉旁区、髂血管旁、纵隔脊柱两侧、膀胱、心肌、直肠后以及颈部等处单发放射性浓聚区，并能排除该部位的各种干扰因素，患者症状、体征和实验室检查高度提示为嗜铬细胞瘤，而其他影像学检查并未发现肾上腺肿块时，提示为肾上腺外嗜铬细胞瘤。 131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤的特异性接近100%，明显高于CT或MRI，尤其是位于肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤。
（三）恶性嗜铬细胞瘤多发转移
【病例】
（1）病史摘要：
患者，男，60岁，左肾上腺嗜铬细胞瘤术后，术后患者仍有高血压。24小时尿儿茶酚胺明显升高。为明确全身情况行肾上腺髓质显像（图4-3-5）。
（2）检查所见：
颈部、胸部、腹部可见多发大小不等的类圆形异常放射性浓聚区。鼻咽部、唾液腺、膀胱及部分肠道正常显影。
（3）诊断意见：
嗜铬细胞瘤多发转移。
（4）随访结果：
既往有嗜铬细胞瘤手术切除史，相关的其他影像学结果提示全身多发占位，实验室检查亦提示24小时尿儿茶酚胺升高，均支持恶性嗜铬细胞瘤多发转移。
图4-3-5 嗜铬细胞瘤多发转移
（5）诊断要点：
嗜铬细胞瘤多发转移的肾上腺髓质显像图像表现为全身多发异常放射性增高或浓聚区。临床高度怀疑为嗜铬细胞瘤的患者进行肾上腺髓质显像时，在肾上腺以外的头、胸、腹部、盆腔等部位发现多发异常的放射性浓聚区，其浓聚部位可诊断为恶性嗜铬细胞瘤转移灶。当一侧肾上腺异常显影，且影像较大时，而肾上腺以外出现多个浓聚区，应考虑为恶性嗜铬细胞瘤多发性转移可能。
既往肾上腺嗜铬细胞瘤手术切除史。
（6）鉴别诊断：
1）神经母细胞瘤：
嗜铬细胞瘤与神经母细胞瘤的 131I-MIBG显像图像相似，根据图像特点难以鉴别诊断。神经母细胞瘤发生于儿童，必须密切结合病史、临床症状、体征、实验室检查以及相关影像学结果方能作出判断。
2）神经内分泌肿瘤：
神经内分泌肿瘤多发转移的 131I-MIBG显像图像也可表现为多发放射性增高区，病灶部位的放射性分布高于本底但低于周围邻近器官或组织（如肝、脾等）的放射性强度，因此，在排除该部位的各种干扰因素后，需要结合病灶的部位以及患者的临床特征综合分析。
【注意事项】
同前。
相关知识点
131I-MIBG-MIBG显像图像表现为全身多发异常放射性增高或浓聚区，最常见于恶性嗜铬细胞瘤，其次也可见于神经母细胞瘤转移，此外小部分神经内分泌肿瘤和甲状腺髓样癌转移病例也可表现为这类图像。
神经内分泌肿瘤发生转移时，肝脏多发放射性增高区最常见，部分患者肺、骨、脑等部位亦可见多发放射性增高区。
甲状腺髓样癌发生转移时，颈部淋巴结呈多发放射性增高区最常见，此外，肺、肝和骨等部位也可出现多发放射性增高区。尽管部分神经内分泌肿瘤和甲状腺髓样癌病例 131I-MIBG显像为阳性结果， 131I-MIBG显像对它们的诊断价值并不高。
【相关影像学方法比较】
对于嗜铬细胞瘤术后的病例，当临床可疑残留或者复发时，由于手术后局部解剖结构紊乱或有金属夹存在时，CT或MRI很难区别手术改变与术后残余病灶以及局部复发病灶，而 131I-MIBG显像则能正确评价肿瘤的残留与复发以及转移，诊断的准确率明显优于其他影像技术。对于恶性嗜铬细胞瘤转移的病例， 131I-MIBG全身显像能够探查转移灶，准确分期，判断能否手术切除或者接受大剂量的 131I-MIBG的治疗。
（四）神经母细胞瘤
【病例】
（1）病史摘要：
患者，男，8岁，因左肾上腺肿物行手术切除，病理示：神经母细胞瘤。近期感全身疼痛，24小时尿儿茶酚胺明显升高。为明确全身情况行肾上腺髓质显像。
（2）检查所见：
相当于颅骨、脊柱、骨盆、右肩、双侧股骨和胫骨可见多发大小不等的类圆形异常放射性浓聚区。余部位未见明显异常（图4-3-6）。
图4-3-6 儿童神经母细胞瘤
（3）诊断意见：
神经母细胞瘤多发骨转移。
（4）随访结果：
既往有左肾上腺神经母细胞瘤手术切除史，实验室检查亦提示24小时尿儿茶酚胺升高，相关的其他影像学结果证实骨转移，临床考虑为神经母细胞瘤多发骨转移。
（5）诊断要点
1）肾上腺髓质显像的图像表现为全身多发异常放射性增高区或者浓聚区。
2）既往神经母细胞瘤手术切除史。
（6）鉴别诊断：
主要与嗜铬细胞瘤鉴别，其余同嗜铬细胞瘤。
（7）临床表现：
生长迅速的腹部肿块。
【注意事项】
同前。
相关知识点
神经母细胞瘤，又称成神经细胞瘤，是一种儿童常见的颅外恶性肿瘤，约80%的神经母细胞瘤患者在3岁以下，某些患者有家族倾向性。神经母细胞瘤主要起源于肾上腺，也可起源于肾上腺外的交感神经的其他部分。大约65%的肿瘤起源于腹部，15%～20%起源于胸部，其余15%起源于不同的部位例如颈部，骨盆等，而原发于中枢神经系统的神经母细胞瘤极少见。绝大部分肿瘤都比较大，直径在10cm左右或者更大。实验室检查提示尿中儿茶酚胺分解产物浓度升高。US、CT或MRI等其他影像学方法证实肿物有特征表现。
【相关影像学方法比较】
对于神经母细胞瘤，应用 131I-MIBG显像能够准确分期，探查复发灶，并能探查到CT或MRI未能发现的转移灶，指导临床选择合理的治疗方法。此外，对于骨转移的病例， 131I-MIBG显像的敏感性（91%～97%）优于骨显像。通过观察治疗前后病灶对 131I-MIBG的摄取程度，可以预测预后。
五、标准化诊断报告
以病例1（表4-3-1）为例：
（李方）