第五节　乳头溢液的检查

一、概述

乳头溢液(nipple discharge)是乳腺疾病的常见症状，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛，可分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象，口服避孕药或镇静剂引起的双侧乳头溢液以及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等；病理性溢液(pathologic nipple discharge，PND)是指非生理情况下，与妊娠、哺乳无关的一侧或双侧来自一个或多个导管的自发性溢液，可以表现为间断性、持续数月至数年。乳头溢液主要是指病理性溢液。乳头可以提供进入乳管的途径以便进行乳管造影、乳管镜检查和导管灌洗(ductal lavage)。

(一)乳腺导管系统的解剖结构

成年女性乳腺包括具有泌乳功能的内皮成分，乳腺由15～20个腺叶导管构成并开口于乳头。导管系统结构随发育和激素状态、青春期后的成熟、月经周期、妊娠以及年龄性退化而变化。每个腺叶导管又分为1～6级分支导管，最后形成终末导管-小叶单元(terminal duct-lobular unit，TDLU)。TDLU由小叶内终末导管和小叶外终末导管和小导管构成，小叶内终末导管和小导管构成一个小叶，乳头开口处乳管平均内径0.66mm(图2-201，图2-202)。研究表明位于TDLU的正常乳腺上皮与乳腺癌生物学发生有关，理解这一解剖结构对于使用乳管镜非常重要。

(二)诊断要点

1.真性溢液还是假性溢液

真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似豆渣样液体的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。

2.溢液是双侧还是单侧

双侧性溢液多是生理性，如停止哺乳一年内，多数妇女仍会有少量乳汁分泌；妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳；少数妇女在强烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房胀大，乳头勃起，也会出现短时间的溢乳；部分妇女进入更年期，由于内分泌紊乱也会分泌少量乳汁，以上都属生理性情况，不是病理性溢液。但双侧乳头溢液也可以是病理性的，如闭经-溢乳综合征，是由于垂体微腺瘤引起，除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄，血中催乳素升高等，脑部CT检查可确诊。双侧乳头溢液也见于部分乳腺增生的患者。

3.溢液是单孔还是多孔

乳头有15～20个导管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤；多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。

4.溢液是自行(spontaneous)外溢还是挤压后(induce)溢出的

前者多为病理性的，乳腺癌患者约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见。

(三)病因

以乳头溢液为首要症状者占乳腺疾病的3.0%～13.7%，占良性乳腺病患者10%～15%，占乳腺癌患者2.5%～3.0%。以乳头溢液就诊的患者中有95%是良性病变，乳管内乳头状瘤是最常见的原因。乳头溢液有多种原因，乳腺良、恶性疾病均可表现为乳头溢液，如乳腺导管扩张症、乳腺导管内肿瘤、乳腺癌(包括导管内癌、小叶原位癌在内的早期乳腺癌)、乳汁潴留、乳腺感染和内分泌疾病等(图2-203)，以良性病变占大多数，其中乳管内乳头状瘤是乳腺癌的癌前病变，因此对乳头溢液患者选择适当的检查方法是做出正确临床诊断的重要因素。首先应区分是生理性还是病理性乳头溢液。大体分为单孔性和多孔性，多孔性或双侧乳头溢液常由于药物或内分泌因素引起，多不需手术治疗，故不可能得到病理学诊断。年龄可以作为乳腺癌的一项重要预测指标，有研究显示，以乳头溢液为唯一症状的发生率在40岁以下是3%，在40～60岁之间是10%，60岁以上为32%。

1.乳管内乳头状瘤

以40～50岁者多见，是引起乳头溢液的主要原因。单侧单孔的浆液性或血性溢液是其主要特征。溢液可以是间断性或持续较长时间，轻压乳晕可引起溢液。75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。细胞学检查溢液内可找到瘤细胞。有时患者仔细触扪乳房，可发现乳晕下包块，质软、光滑、活动，也可出现乳房疼痛。

2.乳房脓肿

最常见于哺乳期女性，由感染导管产生黏稠、脓性溢液，伴随症状和体征包括突然高热、寒颤，乳房疼痛，乳房红肿、压痛，可触及硬结或波动感，还有可能引起乳头内陷。

3.乳腺癌

可引起正常外观的乳头有血性、水性或脓性溢液。自发性单侧单孔乳头溢液应警惕乳腺癌的可能。特征性表现包括质硬、固定而且不规则肿块，乳房皮肤出现酒窝征、橘皮样改变，乳房外形变化、不对称，乳头移位或内陷，腋窝淋巴结肿大，也可能出现乳房疼痛。如果乳头溢液伴有可触及的乳房肿物时乳腺癌的发生率可以达到60%～70%；如未触及肿物则乳腺癌的危险为4%～13%。

4.乳腺导管扩张症

部分此病患者早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为浅灰色或棕色，少数为血性，黏稠；可以为双侧，常是自发性，溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。病变位于乳晕下方，发生溢液的乳晕区可触及与皮肤粘连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。

5.乳腺囊性增生症

以育龄妇女多见。部分患者乳头溢液为黄绿色、棕色或无色浆液性，很少为血性，细胞学检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点：一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被重视，重者可影响工作和生活；二是乳房肿块，常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。月经周期中黄体期溢液量增加，月经后减少。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无粘连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。

(四)类型

乳头溢液多为双侧性，且多孔性者较多。液体的性状有浆液性、水样、血性和乳汁样。若有轻度感染，可呈绿褐色并混浊。非血性者可暂不处理。溢液呈血性、无色或颜色清亮应引起重视。血性乳头溢液的重要性在于与导管内乳头状瘤和其他乳头病变或癌有关。良性乳腺病患者出现血性乳头溢液有38%，而乳腺癌患者为69%。血性或陈旧血性乳头溢液应警惕乳腺癌的可能，但并不是乳腺癌特有的，自发性、单侧、单孔乳头溢液更应警惕乳腺癌的危险，因此血性和潜血性反应阳性者，应注意与乳腺癌相鉴别。对于病变位于一侧、单孔性、血性或潜血阳性者，可行乳管内镜检查。乳头溢液可能意味着某些严重的乳腺疾病，尤其是伴随其他乳房改变时。乳头溢液的临床重要性和治疗方法的正确选择主要是有没有可以触及的肿物。Kilgore等发现35%的乳腺癌表现为乳头溢液而未能触及肿物，Funderburk等认为82%的乳头溢液不能触及肿物。非血性乳头溢液的评价尚存在争议，因为大多数情况下乳腺癌的可能性不大，然而有时乳腺癌也表现为浆液性或清亮的溢液。溢液乳管开口数量(数量越多恶性可能性越小)、单侧或双侧(双侧溢液恶性可能性小)、患者年龄、有无肿块、细胞学检查，以及乳腺X线检查均会影响治疗(表2-8)。

(五)溢液量的评价

溢液量多者似哺乳乳汁，少者难以评价。乳头溢液量的评价可分为以下等级：

+++：不用挤压，自然流出。

++：轻压时，丝状喷出。

+：强压时流出2～3滴。

±：强压时勉强可见。

-：压迫不见溢液。

二、乳头溢液细胞学检查

溢液细胞学检查简单易行、安全无创。能早期发现乳腺癌，是患者容易接受的诊断方法。有学者提出所有乳头溢液患者均应常规行细胞学检查。获得乳头溢液的方式有多种，可以用带注射器的吸引装置，或导管灌洗(图2-204)。乳头溢液标本的细胞学诊断已成功的用于乳腺癌、乳头Paget病和良性的乳头状瘤。以往研究显示细胞群落结构的独特特征可以提高乳腺癌诊断的准确性(从41%提高到66.3%)，但也使假阳性率从0.9%增加到3.6%。Ambrogetti和Groves对1009位和338位乳头溢液患者进行细胞学检查，恶性肿瘤的敏感性分别为34.6%和46.5%。由于其阳性率较低，故应反复多次溢液涂片，多可找到病因。如找到癌细胞提示为乳腺癌；乳头状排列的瘤细胞提示为乳管内乳头状瘤；溢液中大量浆细胞，组织细胞和炎性细胞提示为乳腺导管扩张症。当乳头溢液为血性或浆液性，而临床无乳房肿物证据时，应考虑行细胞学检查。

通过乳头抽吸(图2-200A)或导管灌洗(图2-200B)可以收集导管脱落细胞，对乳头抽吸液(nipple aspiration fluid，NAF)细胞学检查来研究导管脱落细胞，此方法可以用于自发性乳头溢液的患者，也可用于无症状的女性。导管灌洗时，将导管插入乳管内，用生理盐水冲洗，含有上皮细胞的液体通过乳房抽吸装置收集。导管灌洗可以通过导管镜易于从导管收集细胞标本，用于细胞学分析，以决定细胞是正常、非典型性还是恶性。这些细胞呈乳头状排列，为良性的导管内乳头状瘤(图2-205)。细胞学检查的特异性和敏感性限制了其在诊断中的应用。因此，乳头溢液细胞学分析是一种辅助性检查方法，所以细胞学诊断不能代替组织学诊断。最重要的是，如果临床怀疑为恶性肿瘤，而细胞学诊断阴性或结果不确定时，不能作为最后的诊断结论。

乳头溢液细胞学检查不仅可以用于乳腺癌的诊断，还可用于乳腺癌的筛查。但是乳头溢液抽取细胞学检查无论用于临床诊断还是用于普查，其价值均非常有限。通过细胞学检查可以发现部分乳腺癌，但假阳性率过高，以至于不能作为一种有价值的诊断方法；如果将其作为普查方法，出现假阴性时则可能延误乳腺癌的诊断和治疗。

三、乳管造影

乳腺导管内病变体积一般较小，多不能触及，平片也少有发现。乳腺钼靶像与乳腺导管造影的差别在于不使用造影剂。乳腺导管造影(galactography/ductography)检查的目的是使造影剂完全充盈导管从而得到最好的影像学资料。不仅可以清晰显示乳管细致结构(见图2-202)，而且可以了解病变的部位和范围，弥补平片的不足，是诊断乳腺导管病变的最佳方法，适用于病理性乳头溢液的诊断，有助于明确乳头溢液的原因，对乳头溢液的良、恶性乳腺疾病均有较大的诊断价值，尤其是有乳头溢液而查体无肿块、X线检查无钙化及其他阳性体征的病例，选用乳腺导管造影是明确溢液的病变部位、性质和程度的重要方法。即使导管造影不能明确乳头溢液的病因，也会有助于外科医师发现和确定受累导管的部位。如果发现充盈缺损，可在术前使用水溶性造影剂和亚甲基蓝混合液再次造影拍片确认病变位置，造影剂显示含有充盈缺损的导管，而亚甲基蓝可以在术中见到蓝染的异常导管，从而帮助明确不正常导管的切除部位和范围。导管充盈后能显示导管内病变的形态、位置以及病变范围，为手术切除提供帮助。乳管内乳头状瘤多位于主导管及2、3级分支导管，其造影特征为单发或多发点局限性圆形或椭圆形充盈缺损，远端导管扩张，导管梗阻较少见。大多数患者造影后最终还需要通过手术切除乳头状瘤或其他乳腺导管肿物。部分外科医生认为乳腺导管造影检查不必要，因为患者都要手术。然而，确定病变种类、数量和乳腺内范围非常有助于外科医生尽可能切除病变而保留正常组织。

Dinkel等认为乳管造影检查应主要用于评价和估计病变的范围，而不能用于诊断乳腺癌。乳管造影可以联合细胞学检查用于活检患者。细胞学检查和乳管造影结果异常的患者应警惕恶性肿瘤或乳头状瘤的可能，然而，如果未进行活检，这两种检查方法所提供的信息是有限的。由于检查成功率的限制，导管造影结果阴性并不能排除导管内病变的可能。部分血性或清亮乳头溢液患者造影无阳性结果，但术中仍证实有异常。

(一)适应证和禁忌证

1.适应证

非妊娠哺乳期的乳头溢液患者，无论是浆液性、乳汁样还是血性，但不适用于多孔性乳头溢液的患者。为了了解乳腺导管情况，均可行乳腺导管造影检查，个别还可用于乳头内陷和不明原因的乳房皮肤水肿者。

2.禁忌证

(1)对造影剂有严重过敏反应的患者。

(2)既往曾行乳头部位的手术，使乳孔和导管连接中断，有可能影响造影结果，但对于发现乳头下方导管异常仍有一定价值。

(3)哺乳期溢乳但呈脓性液体者。

(4)双侧乳腺多孔溢液者。

(5)明显感染症状者。

(6)严重乳头内陷，将难以完成检查和操作过程，对这类患者应选择进行。

(二)检查方法

患者取仰卧位。首先应清除患侧乳头表面的分泌物，用75%酒精棉球常规消毒乳头和周围皮肤，轻轻挤压乳头周围，仔细寻找和定位溢液的乳管外口，并排空乳管内液体(图2-206)。许多患者自己就能够准确定位引起乳头溢液的部位，必要时患者可协助挤压。如不能明确乳管外口部位，则检查应择期再做。确认溢液导管外口后，根据乳管外口的大小选择空芯针作为造影导管(cannula)，多为4号或5号针头(针尖磨成钝头)，用左手轻轻捏起并固定乳头，必须看清溢液的导管开口处，然后用右手持造影针头缓慢插入乳孔，通常并不需用劲，当导管顶端进入乳管后，说明插管成功，先做抽吸，若有液体抽出，即可证明位置正确，系在病变乳管内。然后用1ml或2ml注射器缓慢注入30%泛影葡胺作为造影剂，直到患者感觉疼痛，或术者感觉有阻力。注入造影剂后，立即拔出造影导管，必须用手捏紧乳头，避免造影剂流出。检查结束后，乳头处覆盖无菌辅料。注射完毕后取出针头，拍摄轴位片和斜位片。至少应拍两个位置，根据诊断要求，可加拍侧位或局部片。若造影剂流出过多或注射量不够时，可重复注射。整个操作过程通常需要20～30分钟。如果3次造影导管均不能插入乳管，应停止操作，并在1～2周后再次检查。操作过程中患者可能感到轻微不适，但通常不会引起疼痛。当乳头溢液量较少，难以找到溢液导管开口时不适感可能更明显些，如果溢液量较多时，插管过程较顺利，而患者无明显不适感。

水溶性离子型造影剂(如欧乃派克、优维显)是乳腺导管造影检查理想的造影剂，其毒性小，无严重不良反应；而油性可能引起全身反应。一般情况下，一支乳管内造影剂用量为0.1～1.5ml，不应超过2.0ml。目前多选用特制软质乳腺导管造影针头取代以往的无尖金属导管造影针头，优点是无损伤、无痛苦，操作简便，成功率高。在乳管造影时显示充盈缺损的乳腺癌患者中，只有半数可以通过常规乳房拍片发现。造影时患者有压迫感或肿胀感是导管充盈和扩张的良好信号。但应避免过度充盈而掩盖异常征象。

(三)操作注意事项

1.病变导管口的选择必须正确，若误插入正常导管口，可造成假阴性表现。若无把握，不妨多检查几只乳腺导管。插管时应注意准确插入针头，避免盲目插入乳腺组织，造成出血和疼痛，还应用力切勿过大，以免造成人为损伤，进针距离一般不超过1.5cm。当阻力增加或患者感觉明显疼痛时，应停止注射。

2.注射造影剂前，应先排空针管内的气体，如果注入气体将加大诊断难度。应防止注入气泡到乳腺导管内，引起假象，造成假性充盈缺损，影响正确诊断。

3.若乳头溢液量较多时，在注入造影剂前务必将溢液尽量抽净，以免造影剂被溢液稀释而影响对比。

4.穿刺针头插入不宜过深，不然易刺破管壁发生造影剂外溢而导致造影失败。

5.注射造影剂时压力不宜过大，压力过大会导致乳管破裂，使造影剂进入间质和腺泡内，形成斑片状致密影，影响造影导管的观察。应缓慢、轻柔，若注射时感到有阻力，且患者感疼痛，则表示插管不当，造影剂有外溢进入间质，应立即停止注射。经拍片证实确系外溢，须等待半小时后重新检查。造影剂外溢通常是因为造影用导管过于坚硬，或插管不当造成导管壁穿孔。一旦发生造影剂外溢，应拔除造影导管，如果必要可适当给予止痛剂对症治疗。当由于导管病变引起造影剂外溢时，插管时患者并不感到疼痛，或注入造影剂时没有烧灼感。

(四)造影征象

乳腺导管造影时操作应精确，读片时细致，避免遗漏重要的乳腺癌征象，延误诊断。乳腺导管造影时常见的征象包括以下几种：

1.导管中断

最常见，约占乳腺癌的67%～83%，表现为堵塞性中断或压迫性中断，但并不是乳腺癌特异性征象，在良性和恶性肿瘤均可出现，在良性疾病中占5%～47%。接近70%的梗阻乳头状瘤，可以看到造影剂部分位于病变边缘，显示出新月形表现。中断可发生在主干或分支，多在瘤体边缘见数条分支同时中断。导管腔完全中断，可能由于乳头状瘤，不能除外恶性可能。断端可齐整，也可呈锯齿状参差不齐，此为恶性中断，表现为不规则的虫蚀样改变(图2-207)。虫蚀样改变可见于56%～76%的乳腺癌。此外，不规则形肿物多可观察到恶性梗阻。

2.导管牵引移位

由于瘤体和周围结缔组织增生、收缩，将引流导管和邻近导管的分支牵向瘤体，约有60%可出现此征象。

3.导管僵直

约占25%。导管走形变直，柔韧度消失，僵硬如枯枝状。

4.管腔扩张

因管腔阻塞，导管周围浸润，引流导管和瘤周导管均可见不同程度扩张，管腔宽窄不均，常伴导管中断。

5.导管受压移位

是占位性病变的证据，而非乳腺癌的特异性表现，然而乳腺片显示非对称性腺体密度增加或结构扭曲，或超声检查显示造影导管受压处有边界不清的扭曲导管，后方伴有声影时，是导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DISC)比较可靠的证据。这样评价导管的形态学特征和在腺体内的走行对于诊断和治疗是相当关键的。此征象主要见于良性肿瘤，小叶癌或乳头状囊性癌，在一定时期或瘤体的某一侧也保持膨胀性生长，向外挤压导管分支，使导管直径减少，形成圆锥形或漏斗形，可伴导管中断，扩张和恶性晕环。

6.导管分支减少

因部分导管被阻塞，造影剂不能充盈所致。

7.导管分支紊乱

导管分支失去正常排列和走向，扭曲变形，交叉移位。管腔粗细不均，内壁粗糙不平。

8.管腔充盈缺损

充盈良好的导管内出现充盈缺损提示导管内有组织病理性生长，管腔内壁凹凸不平，在扩张的导管内见多处不规则、球形或锯齿状充盈缺损。乳管内乳头状瘤显示肿瘤在导管内呈圆形、类圆形、半圆形边缘光滑的充盈缺损，多发的则呈串珠样充盈缺损，导管边缘有不同程度的扩张，但很少有完全性梗阻。孤立的乳头状瘤可表现为导管内单个分叶状充盈缺损(图2-208)。未扩张的外周导管出现多处不规则充盈缺损高度提示恶性的可能(图2-209)。70%～89%多处不规则充盈缺损为乳腺癌。尽管位于外周的乳头状瘤也可表现为多处导管内充盈缺损，但通常有光滑或小叶状表面，且常伴有导管扩张。在乳腺癌中，乳腺导管造影显示多处不规则充盈缺损的主要病理学改变是DCIS，或侵袭性癌的广泛导管内成分。导管僵硬，扭曲和破裂经常在导管内癌侵及间质时出现。弥漫性导管内癌伴有镜下侵袭成分与血性乳头溢液发生有关。此时，通常查体无异常发现；乳房X线片没有阳性发现，或仅发现腺体密度非特异性不对称增加(图2-209A)；超声检查时，这些病变常表现为弥漫性边界不清的低回声，而无肿物，由于与周围组织对比度低，即使是有经验的医师也有可能忽略。而导管造影可以用于决定这些病变的范围，有利于正确外科治疗。

9.瘤体显影

造影剂沿导管进入瘤体，常见有不规则小点状、大片状及小囊状，约占10%。

10.造影剂外溢

造影剂经破溃导管外溢，进入导管周围间质而呈斑点状、片状，有时衬托出平片不能看到的瘤体边缘。癌引起导管完整性破坏也可引起造影剂外溢(图2-209B，图2-210)。

11.导管壁不规则

2.7%的乳头状瘤和5.7%的DCIS通过导管造影可以发现导管壁不规则而无特异性改变。有时，乳头溢液患者仅是发现乳腺腺体边缘处局部导管壁不规则，从而导致假阴性导管造影结果，可能延误恶性疾病的诊断(图2-211)。如果有导管溢液，采用中央导管切除治疗而未行导管造影检查，造成过度治疗或治疗不足则成为真正的危险。

12.正常导管附近的微小钙化或肿物

通过导管造影可以发现不正常导管附近组织中癌的证据。通常可以在异常导管附近发现造影剂不能显影的，微小钙化或边界不清的肿块。这些微小钙化或肿块有时很小或微弱，仅在乳腺片被放大时才发现。这些可能被忽略，直到导管造影后才使放射科医生注意此处病变(图2-212，图2-213)。

四、乳管内镜检查

乳管内镜(乳管镜)(mammary ductoscopy)为乳头溢液的检查提供一种新的解决方案。乳管镜最早出现于1988年，1999年成功应用于临床。早期阶段由于光学系统和仪器技术的限制，管径较粗，不能充气或生理盐水来扩张导管系统，也不能进行直视下操作，而且成像过小又不清晰等因素从而影响精确诊断。近年来内镜仪器和技术的发展克服了以往技术条件的障碍，可以获得大而清晰的乳腺导管影像(图2-214)，并提供便于充气、提取细胞以用于诊断和治疗干预的工作通道。大多数乳腺癌的证据来源于乳腺导管，而目前的影像技术(如钼靶像)有明显假阴性率。通过乳管镜将摄像头插入导管内，可以使我们直接观察到乳腺导管系统，即放大的乳腺大、中导管内壁、腔内及小导管开口的病理变化，同时结合导管内灌洗液细胞学分析，以及可疑病变的活检等，可为这类患者术前明确病变的性质，数量和部位等提供较详细的参考。内镜包括摄像机，这样可以直接从电视屏幕清晰的成像看到导管系统内的情况。可以看到导管内的病理学改变，从而可以去除导管内病变而保留周围正常乳腺组织。乳管镜可以用于病理性乳头溢液的治疗，高危人群的筛查和指导乳腺癌保乳治疗，减少再次手术，特别是导管原位癌患者(图2-215、图2-216)。

乳管开口扩张，内镜经乳管开口进入到乳管系统。目前常用的乳管镜外径为1.0mm，有0.45mm工作管道，检查时可以注入气体和生理盐水。检查时将中空导管插入受累乳管内，通过工作管道可以从电视监视器上直接观察到导管内壁的情况，定位病变组织，并从导管内病变处取样，也可去除病变导管。通过冲洗创面，从而可以保证视野清晰。这项技术可以尽可能保留正常腺体组织。正常导管上皮光滑且有光泽，可以看到血管；由于导管分叉成角，或由于萎缩、瘢痕或病理改变使导管镜较难观察到导管远端(大于2cm)的情况。乳管镜还用于乳头溢液的治疗，查找病因。此外，通过乳管镜对乳管系统进行灌洗(导管灌洗)还可以检查上皮细胞是否存在不典型增生或恶性，因此可以评价患者发展为乳腺癌的危险性。显微镜下可以观察到细胞核的改变，如镜下找到导管上皮非典型过度增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)的证据可以作为乳腺癌预测因素(图2-217)。

(一)适应证和临床意义

临床表现为乳头溢液的患者均可行乳管镜检查，并可结合细胞学检查以决定进一步诊治。主要包括：①病理性乳头溢液患者；②确诊的乳腺癌行保乳治疗的患者；③乳腺癌高危人群，但体格检查和影像学检查均正常。乳管镜可以帮助外科医生发现并去除病灶，而保留正常的腺体组织。病理性乳头溢液患者是导管镜检查的理想对象，因为这些患者大多为单孔溢液，因此易于确定导管开口的部位。大多数乳头溢液患者有导管扩张，从而使乳管镜检查相对较容易，超过70%的乳管内乳头状瘤患者可以通过乳管镜进行定位和切除。乳管镜还可用于术中病灶定位和切除导管内病变，从而可以免去术前导管造影和其他影像学检查，还可评价残余导管系统的情况。因此，国外部分医疗机构已把导管镜作为病理性乳头溢液患者手术常规治疗的一部分。还有报道将乳管镜用于已知乳腺癌患者保乳手术术中评价手术切缘情况。术中应用乳管镜可以用作发现隐匿性病灶的方法，使患者从中受益。在高危乳腺癌人群中使用乳管灌洗可以发现一个或更多的导管系统有非典型细胞，而无乳腺癌的影像学证据，这部分人即被认为是乳腺癌高危人群，其临床意义尚未完全阐明，但有证据表明非典型导管细胞有发展为乳腺癌的危险。

通过手术和病理相结合研究证明，乳管镜的应用具有一定临床意义，主要表现在：①使以乳头溢液为表现而无肿块的乳腺病患者手术指征明确化，使正常导管或导管扩张等患者避免手术；②可以术前明确手术部位和范围，提高手术的准确性，同时使手术范围缩小，避免过度治疗；③为乳腺癌早期诊断提供了有力的条件，在一定程度上解决了一直困扰乳腺外科医师的乳头溢液的临床诊断问题。

随着临床技术和医疗设备的发展，经乳管镜辅助治疗乳管内单发的良性肿瘤等微创手术将是未来发展的方向。对于乳管镜不能诊断或不能达到的部位，可结合其他检查方法进行诊断，应用乳管镜冲洗病变乳管而获得冲洗液细胞学检查、CEA等检测有助于疾病的诊断。导管灌洗(duct lavage)技术可以有利于细胞提取并提高乳头抽吸液(nipple aspirate fluid，NAF)分析的准确性。开展导管灌洗技术，即收集导管上皮细胞为检测非典型增生提供了新的方法。通过导管灌洗可以收集大量乳腺导管细胞，并用于检测细胞的非典型改变。导管灌洗是安全，而且患者可以耐受的检查方法，比乳头抽吸的方法检测细胞非典型改变具有更高的敏感性。

(二)检查方法

根据乳管镜光纤外径的不同，以及扩张乳管方法的不同，乳管镜操作分为注水法和打气法两种。

1.注水法

患者取平卧位，术野处常规消毒并铺孔巾。从直径0.1mm的探针开始，采用0.35～0.45mm Bownmann泪囊探针，依次扩张有溢液的乳管开口。置入乳管镜，插入约5～10mm后暂停。通过工作通道，用5～10ml的小针筒慢慢注入含1%利多卡因的生理盐水，扩张乳管，使导管内有一定张力。将乳管镜再沿管腔慢慢插入，一边插入，一边从监视器观察图像。沿乳管分支逐级观察，并适时不断注水。

注水法操作简单，利于掌握，有利于出血较多以及炎症严重的病变观察，同时用地塞米松、庆大霉素液冲洗乳管，可以对乳管炎症有一定的治疗作用，但是操作需要两人完成。

2.打气法

扩张乳管后，以“L”型钝针头插入乳管，接1ml针管以含1%利多卡因的生理盐水反复冲洗病变乳管，直至溢液清亮，最后彻底挤出乳管内液体。然后插入钝针头打入约1ml气体，拔出针头插入外径0.55或0.45mm的乳管镜进行观察。整个过程应捏紧乳头，以防漏气影响检查。

检查结束后排出乳管内生理盐水或空气，乳头涂以抗生素软膏，当日禁浴。操作时注入的水和空气要适量，过量会使乳管破裂或皮下气肿。由于乳管镜是一种半软管，检查时动作应轻柔，以防折断光纤，观察乳管内腔时要避免镜头接触管腔壁，损伤镜头。

打气法操作有一定难度，多在熟练掌握注水法后使用。打气法可一人独立完成操作，图像很清晰，但不适于出血较多病例的观察。

(三)乳管镜的镜下表现

乳管镜主要观察并记录病变导管的开口部位、数量、管腔扩张程度、管腔管壁的状况(是否光滑、有无絮状物、有无新生物及其形态颜色、有无出血等)，可疑病变的部位(三维)、数目、大小、颜色、结构、形状特征、出血状况、所占管腔的空间比例，终末导管的状况(有无新生物、分泌物)等等。检查时可透过光亮在乳房皮肤标记定位，有利于病变的定位，防止盲目手术，也可放入导丝进行定位。乳管镜检查过程中可将上述内容通过动态图像采集系统拍照、录像，保留记录。

正常乳管内壁光滑，毛细血管清晰可见，乳窦角周围表面粗糙，毛细血管扩张。乳管内乳头状瘤为黄色或红色的肿物，表面光滑，高低不平，突向管腔，或呈息肉样隆起(图2-218)。乳管癌表现为沿乳管纵行伸展，呈灰白色不规则隆起性病变，瘤体扁平，有时可见桥式结构，质脆，癌的先露部有充血，还有可能有点状出血(图2-219)。乳管镜发现乳窦角部边缘易出血，可能为乳管扩张症。

(四)乳管镜检查的并发症

1.乳管破裂

乳管破裂与乳腺导管内压力过大、光导纤维擦伤导管壁有关。临床表现为破裂导管处乳腺皮下气肿，有握雪感。纤维乳管镜下导管消失，无法继续检查。临床无特殊处理。乳管破裂发生率小于2%。

2.局部感染

表现为检查导管相应区域乳腺组织的炎症改变，发生率小于2%。可应用抗菌药物控制感染。

(五)应用前景

乳管镜的应用范围相当广泛。可以直接进入观察乳腺导管系统而用于诊断和治疗干预，这在以往是做不到的。目前研究重点在于导管镜检查同时进行活组织检查和切除技术。将来有可能通过乳管镜切除良性病变或癌前病变，而不必行手术切除。

（骆成玉）

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