第五章　复合性酸碱失衡

复合性酸碱失衡包括呼酸合并代碱、呼酸合并代酸、呼碱合并代碱等二重酸碱失衡，以及呼酸(或呼碱)合并代酸加代碱的三重酸碱失衡。在判定二重酸碱失衡时，我们推荐使用双向判定法，即根据pH的偏酸或偏碱，先找出主要酸碱失衡，然后使用相应的预计代偿公式，判定合并存在的酸碱失衡，例如呼酸合并代碱时，若pH<7.40，必以呼酸为主要失衡，应使用呼酸预计代偿公式，以判定有无代碱合并存在；若pH>7.40，必以代碱为主要失衡，则应使用代碱预计代偿公式，以判定有无呼酸合并存在。因此，呼酸合并代碱实际上包括以呼酸为主的呼酸+代碱，以及以代碱为主的代碱+呼酸。

二重酸碱失衡的双向判定法具有以下优点：

1.对二重酸碱失衡的判定更为准确 例如某肺心病患者治疗过程中血气分析：pH 7.419、PaCO ₂ 56mmHg、HCO ₃ ^- 35mmol/L。pH、PaCO ₂、HCO ₃ ^-三者测值符合H-H方程式所表达的关系，表明血气测值无误。若根据PaCO ₂ 56mmHg>45mmHg判为呼酸，按呼酸预计代偿公式计算HCO ₃ ^-=24+0.35(PaCO ₂-40)±5.58=24～35.2mmol/L，实测HCO ₃ ^- 35mmol/L在呼酸预计代偿范围内，因而判定为单纯呼酸。但是，单纯呼酸不好解释pH 7.419为何偏碱。因此，正确判定法应为：①pH　7.419>7.40，应注意有无碱中毒存在；②HCO ₃ ^- 35mmol/L>27mmol/L，表明代碱存在；③代碱时PaCO ₂代偿性增高，但不超过代偿极限55mmHg，而本例PaCO ₂ 56mmHg>55mmHg，表明合并呼酸。故判定结果应为代碱+呼酸。若使用单向判定法则可误判为单纯呼酸。

2.能反映疾病发展过程中的主要酸碱失衡 例如呼吸衰竭在其发展过程中，开始常以呼吸性酸中毒为主，以后又可能出现以呼酸为主的呼酸+代碱，利尿或通气治疗后则可能出现以代碱为主的代碱+呼酸。二重酸碱失衡的双向判定法，可以更明确反映疾病发展过程中某一阶段的主要酸碱失衡与合并存在的酸碱失衡。

3.便于治疗 酸碱失衡时能抓住主要失衡，照顾次要失衡，有效地纠正二重酸碱失衡。例如呼酸合并代碱时，对以呼酸为主(pH<7.40)的呼酸+代碱，治疗上应针对呼酸适当改善通气，补充氯化钾以纠正代碱，而不宜盲目使用盐酸精氨酸。因使用盐酸精氨酸补充了H ⁺，虽可使HCO ₃ ^-降低而纠正代碱，但却使pH进一步降低而加重了酸中毒。但在治疗以代碱为主的代碱+呼酸时，若pH明显增高，应使用适量盐酸精氨酸纠正代碱，则可降低pH而使其接近正常，并应强调不能通气过度，以免加重代碱。