东汉张仲景《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩……”第92条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩……”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”第25条:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”第31条:“假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。”《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第8条:“妊娠有水气,身重,小便不利,洒淅恶寒,起则头眩……”等着力揭示了痰饮所致的眩晕。痰饮停聚,一方面可使气机阻滞,清阳不升;另一方面,痰浊亦可上蒙清窍,从而致发眩晕。《诸病源候论》中则详细地论述了痰水互结致发眩晕的病机,称:“痰水积聚,在于胸腑,遇冷热之气相搏,结实不消,故令人心腹痞满,气息不安,头眩目暗。”“《诸病源候论·膈痰风厥头痛候》”中曰:“膈痰者,谓痰水在于胸膈之上,又犯大寒,使阳气不行,令痰水结聚不散,而阴气逆上,上与风痰相结,上冲于头,即令头痛。或数岁不已,久连脑痛,故云膈痰风厥头痛。”认识到“风痰相结,上冲于头”可令头痛,对于后世产生了重要影响。《全生指迷方》关于痰眩:“若头眩,发则欲呕,心下温温,胸中如满,由胸上停痰,胃气不流,盘郁不散,气上腾入脑,脑满则眩,关脉沉弦,或谓之痰眩,旋复花丸主之。”对于眩晕证,朱丹溪力倡“无痰不作眩”的病机。《丹溪心法·头眩》曰:“头眩,痰挟气虚并火。治痰为主,挟补气药及降火药。无痰则不作眩,痰因火动。”明确提出“无痰不作眩”的病机。宋代杨士瀛《仁斋直指》认识到:“血海虚损或瘀滞不行,皆能眩晕。”清代医家华岫云认为本病常有窍络阻塞之变:“倘津液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭痉厥矣。”虞抟倡“血瘀致眩”观点;杨士瀛《仁斋直指》则曰:“瘀滞不行,皆能眩晕”。《医宗金鉴》曰:“瘀血停滞……神迷眩运,非纯用破血行血之剂,不能攻逐荡平也”(《临证指南医案·肝风》)。喻嘉言亦强调此多由“荣卫气弱,自致津凝血滞也”(《医门法律》)。迨至晚清,则有迳以气血逆乱来解释高血压者,如近代中医学家张锡纯认为“气血上逆”(《医学衷中参西录·镇肝熄风汤》)是本病的主要病机。张山雷亦持类似看法,指出此“皆是气血上苑”所致。

新中国成立后,各地对本病的发病原理进行了广泛的研究,特别是近20多年来,对高血压与痰瘀的关系尤多阐发,并做了很多相关研究。普遍认为脂质沉着为痰浊,血细胞黏附为瘀血。痰和瘀既是病理产物又是致病因素,在某种特定条件下,有分有合,相互转化。高脂血症患者血液黏稠性增高,聚集性增加,血流缓慢,血液淤滞,导致脂质沉积于血管壁,引发血管壁内皮细胞破损、凋亡,氧自由基增加,使血管壁内膜增厚硬化,血管的舒缩功能失调,从而引发高血压、动脉粥样硬化等病变,从病理因素上均属痰、瘀范畴。李剑等认为高血压发展至中、后期,可产生诸多病理产物,并参与到疾病的发展过程中,成为致病因素,以痰和瘀为最常见。翁晓清认为痰瘀与高血压关系密切,痰瘀互结是高血压的主要病机。李军认为痰瘀是高血压两个重要的致病因素,并相互转化,贯穿于高血压的始终。于向东等人的流行病学调查更是将痰瘀互结证列为高血压中医证型的第二位,痰瘀互结的病机变化可出现于高血压早、中、晚期任何一个阶段。李芳从瘀论治眩晕,详细列出痰浊血瘀、气滞血瘀、肝热血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀、血虚血瘀以及外伤血瘀所致眩晕的病因病机。任敏之等研究认为高血压出现的靶器官损害与痰湿、血瘀证密切相关。以上都证实了痰瘀互结是高血压的重要致病因素。刘志龙等人研究表明:痰、瘀在高血压中医证型中占有重要位置,传统的肝阳上亢并非高血压的最主要证型。有人发现原发性高血压兼有水泛证、痰浊上扰证时血浆中醛固酮和血浆ANF之间呈显著正相关,因而认为当血浆中醛固酮和血浆ANF同时增高且呈正相关时,可作为诊断中医证候兼水泛证、痰浊上扰证的指标。有人采用临床流行病学方法,研究567例心脑血管病痰证的患病情况,结果痰证占262例。痰证患者年龄大于非痰证的患者,且痰证患病率随年龄增长而逐步上升;痰证中男性患病率明显高于女性;痰证多发生于夏季,而少发于冬季;肥胖、吸烟、嗜酒是痰证的易患因素。有些屡治不愈的顽固性高血压患者在常规用药的基础上加入行气活血化瘀之品,如紫丹参、赤芍、桃红、失笑散、制乳没等,收到良好疗效,血压很快显著下降,部分患者能下降至正常范围内,说明高血压确有血瘀证存在。近年来微循环、血液流变学、血流动力学的大量研究也证实高血压确有血瘀证存在,以肢体麻木、舌质紫黯、心胸闷等症状作为血瘀辨证的主要指标,发现高血压有血瘀证者达46.7%,且在高血压各期皆可出现不同程度的血瘀证候,呈3级>2级>1级的趋势。于志强教授认为痰是高血压发生的重要因素,痰为风痰、热痰,肝郁气滞、气滞痰阻令肝火旺,火热之邪灼津成痰,痰浊上扰清窍而致眩晕。高血压患者多形体肥胖,平时喜食膏粱厚味,伤脾生痰化热,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍发为眩晕。

总之,中医学认为痰是因脏腑功能失调,津液输布障碍,或邪热伤津,炼液而成。血瘀是因气虚或气机郁滞、或阳失温煦而致血液不能正常运行环流所致。高血压因“痰”、因“瘀”等致病逐渐得到人们的重视。痰瘀是贯穿于高血压发生发展始终的致病因素,高血压早、中、晚期每一个阶段都可能存在痰瘀阻络的病机变化。从痰瘀论治高血压不仅可以改善症状,还具有调节血脂代谢、改善血黏度、降压等功能,故应重视活血化痰在高血压治疗中的作用。

于志强教授认为高血压发生的重要因素是痰,治疗上当以健脾祛痰为要。风痰上扰型证见眩晕,头重如裹,胸闷恶心或时吐痰涎,食少多寐,形体肥胖或兼见口黏,心悸,头痛,舌苔白厚或白腻,脉滑或弦滑。治宜燥湿健脾,息风化痰,降逆和胃,方用半夏白术天麻汤加减。药物组成:半夏12g,天麻12g,白术10g,陈皮10g,茯苓10g,炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚,代赭石15g(先煎)。痰火上扰型证见头晕目眩,头重如裹,头痛且胀,胸闷灼热,恶心呕吐,心悸多惊,口苦溲赤,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。治宜清热化痰,平肝息风,方用自拟天茶温胆汤加味。药物组成:天麻10 g,陈皮12g,半夏10g,竹茹10g,枳壳10g,茯苓10g,生姜3片,大枣2枚,炙甘草6g,苦丁茶10g,夏枯草12g,黄连10g,钩藤30g(后下)。方中黄连温胆汤清热化痰,天麻、钩藤平肝息风止眩,夏枯草、苦丁茶清肝泻火。痰饮内停型证见头晕目眩,头重头痛,昏昏沉沉,或兼耳鸣,其形如肿,舌体异常胖大且淡,舌苔水滑或白厚,脉沉或弦。治宜渗利水饮,健脾祛痰,方用泽泻汤加味。药物组成:泽泻30g,炒白术12g,茯苓10g。方中泽泻气味甘淡,利水渗湿,泄热通淋;白术气味甘温,培土制水,以防水气下而复上;茯苓甘淡渗湿,助泽泻通利水道。

陆芷青指出痰火内壅型高血压症见头晕且胀,食欲不振,伴有咳痰,色白而稠,口苦或黏,舌质红,苔白厚腻,舌心黄或黑燥苔,脉弦滑。用茯苓、竹茹各12g,竹沥、半夏、橘红、黄芩、胆星、滁菊花、牛膝各9g,桑寄生15g,石菖蒲3g。上方服7剂多可见血压明显下降。

谭日强针对痰热内盛又分两种情况,体质肥胖者用钩藤温胆汤(钩藤、菊花、蒺藜、半夏、茯苓、陈皮、黄连、竹茹、牛膝、地龙、甘草),体质清瘦者用羚角钩藤汤(羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地黄、白芍、川贝、茯神、竹茹、甘草)。痰湿中阻往往伴有气虚,两者互为因果。若见气短懒言,神倦乏力,舌边有齿痕,脉弦滑无力者,可加党参、黄芪、山药等健脾益气。

邓铁涛治气虚痰浊型高血压,治疗宜补气除痰,但应注意补不燥肝,滋不碍脾,不宜用大剂量利水伤阴之药物。自拟赭决七味汤:黄芪、代赭石(先煎)各30g,党参、云苓各15g,陈皮、法半夏各12g,草决明24g,白术9g,甘草2g。亦取得良好疗效。

郭士魁指出:活血化瘀药物有协助降压的作用。如有些高血压冠心病病人,长期用冠心片治疗,停用了降压药而血压仍长期维持在正常范围。还有一部分高血压冠心病病人,用冠心Ⅱ号或川芎嗪静脉输注治疗,原有高血压下降,或维持正常范围,尤其对久患高血压之患者容易因气阴两虚、气滞血瘀、经络闭阻致舌质紫黯、肢麻或胸痛等症者,更应加重活血药的应用。

李仲守认为:血瘀证有实瘀、虚瘀之分,高血压为本虚标实之证,瘀血的形成,主要由于气虚、阴虚或阳虚所引起,故治瘀必须顾正,用药不选用攻破之品耗伤正气。祛瘀药最好选用人参、田七之类。因为“一味丹参,功同四物”,既养血又活血;田七能祛瘀而不伤正,张锡纯称之为“化瘀血而不伤新血,是为理血妙品”,实属经验之谈。有人发现血瘀型高血压血黏度明显增高,凝血指标显著增强,纤溶指标显著减弱,脂质过氧化物明显增多。有人在研究原发性高血压中医证候衍变规律与肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)、ANF的关系时发现,凡是兼有血瘀证的患者血浆ANF水平显著增高,可能与心脑血管疾病时心房压力增高,血液黏度增大有关。

祝谌予认为高血压与血瘀和痰风有关,在继承施今墨先生虚实两型辨证治疗高血压的基础上增加瘀血阻络和肝风夹痰两型。瘀血阻络型高血压患者多由元气不足,运血无力,久则成瘀,亦可由肝郁气滞,血行不畅而成。其治疗宜补气逐瘀,平肝通络。方用补阳还五汤加丹参30g,葛根15g,桑寄生20g,鸡血藤30g,钩藤15g,牛膝15g。若气滞血瘀者,可用血府逐瘀汤加以上药物。肝风夹痰型多因恣食肥甘,痰湿中阻,蕴而化热,引动肝风所致。其治疗宜清热化痰,平肝息风。方用十味温胆汤加钩藤10g,夏枯草10g,黄芩10g,石决明30g(先煎),珍珠母30g(先煎)。

陈鼎棋认为治疗高血压要注意既病防变、勿忘活血。高血压的主要并发症是脑卒中和冠心病,其病理基础均为动脉粥样硬化。治疗高血压的目的不但要减轻症状,使血压控制在理想水平,还要降低心、脑、肾等靶器官的损害,避免并发症的发生。这就要求在治疗时要未病先防,既病防变,防患于未然。动脉粥样硬化的发生发展与中医的瘀血关系最为密切,因此在高血压的治疗中应适时选加川芎、牛膝、赤芍、丹参、益母草、郁金、当归等活血化瘀之品,以防止脑梗死、冠心病等并发症的发生。

石海澄认为高血压属于中医“脉痹”范畴,《素问·五脏生成》篇云:“脉者,源于肾而主于心”。从瘀方面论治高血压,应用以下四种治法:①疏肝理气,和血解痉降压:精神紧张,情志不舒、久郁、恼怒则伤肝,肝伤则木失条达,疏泄失常,气血失和,血行失序,脑失所养,头晕头痛,常因烦劳或恼怒而加剧。兼见失眠多梦,急躁不安,治宜疏肝理气,和血解痉,佐以安神定志。②健脾化痰,降浊活血降压:脾胃属土居中焦,为气机升降之枢。脾主运化、升清,胃主受纳、降浊。脾胃为气血生化之源,脑为清阳之府,气血之总汇。长期嗜酒,过食肥甘厚味,则损伤脾胃,运化失司,升降失常,清阳不升,浊气不降,痰浊内生,脂质沉积,壅阻血脉,血脉不利,脑失所养,则头痛头晕,困倦嗜睡,兼见形体肥胖。③补肾活血,利水降压:《素问·五脏生成》篇云:“脉者,源于肾而主于心。”肾为水脏,主水,藏精,生髓。脑为髓海。若先天不足,年老体衰,或七情房室劳损,导致肾虚,一则髓海失充,脑神经功能失调。二则水液代谢失司,潴留体内,充溢脉道,留而不去,血脉不利。从而血压升高,头痛头晕,耳鸣,腰膝乏力。治宜补肾活血,利水降压。方用济生肾气丸加地龙、丹参、泽兰、益母草、猪苓。偏阴虚兼见手足心热,面色潮红,盗汗,舌红少津,脉细数,则去附子、肉桂,加桑椹、首乌、枸杞。偏阳虚者则形寒肢冷明显,舌淡苔白,脉细无力或沉迟,加巴戟天、锁阳、枸杞。④益气养阴,活血降压:高血压晚期出现气阴两虚证候,头痛头晕,目眩,视物不清,神疲乏力,气短,动则尤甚,失眠健忘,心悸怔忡,自汗盗汗,纳差,腰痛,舌黯,舌底脉络紫黯迂曲,脉细弱,治宜益气养阴,活血降压。方用生脉散合补阳还五汤加减。气虚明显者加怀山、白术、茯苓,阴虚较著者加玉竹、首乌、石斛、枸杞、桑椹、沙参,心悸明显者加远志、酸枣仁、柏子仁,腰痛、乏力明显者加杜仲、桑寄生、枸杞。

孟景春认为活血降压,必伍降脂。活血降压法适用于瘀血阻滞型,其症状和体征为:头晕较为突出,血压安静时升高,活动后降低,舌质有紫气,舌底静脉怒张,脉象细涩,常以活血通络为主,稍佐理气之品。临床上高血压之属血瘀者,常伴有血脂升高,或胆固醇偏高者,称为痰瘀交阻。二者增高,易使血行迟滞而致瘀,故在化瘀药方中配以生山楂、泽泻、半夏、陈皮、决明子等。现代医学研究表明,这些药物有降脂降胆固醇的功效,从而有利于活血化瘀药功效的发挥。

从痰瘀论治高血压的中医单味药

丹参:为唇形科植物丹参的干燥根及根茎,是我国中医常用的活血化瘀药。国家药典(2005年版)记载丹参因其肯定的活血化瘀作用而被用于肝病、心血管疾病的治疗,并取得了显著疗效。研究发现,丹参具有多方面的药理作用,如增加冠脉流量,降低心肌兴奋性和传导性,对缺血心肌产生保护作用;抗血小板聚集和血栓形成,降低血黏度,改善微循环,保护血管内皮细胞,减轻局部组织细胞的缺氧度,减少自由基生成,预防和遏止高血压所致的心肌肥大及心肌纤维化;水溶性成分丹酚酸B镁能够舒张血管、降低血压等。