第三节　腺样囊性癌

一、流行病学

腺样囊性癌是最常见的小涎腺恶性肿瘤，约占1/3。所有鼻旁窦肿瘤中腺样囊性癌占1.5%左右；其中上颌窦及硬腭为最常见肿瘤原发部位，占上颌窦恶性肿瘤排名第二位。鼻腔鼻旁窦腺样囊性癌男女比例不同文献报道有所区别；肿瘤发病年龄范围广，但以40~60岁最为多见。

二、病理学

腺样囊性癌大体上临床特征为浸润性生长，因此很难区分肿瘤与正常组织的明确界线。根据1991年WHO组织学分型，对腺样囊性癌的病理分型有三种，筛状型、腺管型和实质型（图2-4），而目前我国临床工作中尚未进行明确的病理学分型和分级，目前这方面的工作有待进一步完善。我们发现，组织病理类型中实质型的局部复发率明显高于其他类型，生存率亦明显低于其他病理类型。这表明实性型的预后较差，其侵袭性更强。

三、临床表现

腺样囊性癌的临床特征取决于其原发部位。这些病变表现常常是惰性的，在溃疡出现之前无痛，所以病史常追溯至数月甚至数年前；因早期无症状，故就诊时常常为晚期，我院统计的40例鼻腔鼻窦腺样囊性癌患者中Ⅲ、Ⅳ期患者就占全部病例的72.5%。

腺样囊性癌好发于鼻腔上部，主要向眼眶及筛窦扩展，具有亲神经特性，肿瘤可沿着眶下神经、上颌神经、腭大神经和蝶窦孔广泛侵犯，也可以通过嗅神经扩延至颅内或经后部的牙神经进入翼腭间隙，晚期可破坏骨壁而侵入鼻腔及颅底。上颌窦肿瘤可能出现面部肿胀及疼痛，如出现疼痛、针刺感、麻木感常暗示肿瘤已侵犯神经。如前所述，肿瘤沿神经走行可至很远的距离，上颌窦腺样囊性癌可能沿三叉神经第二支（颚大神经、眶下神经）走行至颅内，尤其侵犯半月神经结及海绵窦。筛窦肿瘤很容易沿着嗅神经侵犯前颅窝，穿透硬脑膜，侵犯脑实质。有眶内侵犯的肿瘤，尤其是侵犯眶尖者，可能沿着视神经，第三、四、六对脑神经或三叉神经第一支侵犯颅内。

淋巴结转移极其罕见，我院统计的40例鼻腔鼻旁窦腺样囊性癌患者，仅3人出现淋巴结转移，本组cN0所有病例均未行颈清扫，仅在放疗中颈部行预防性照射，其后均未出现颈部淋巴结复发转移。说明鼻腔鼻窦腺样囊性癌很少发生淋巴结转移，颈部无明显肿大淋巴结者不需行颈清扫。相反，远处转移更为常见，如肺、脑、骨及肝转移。我院数据显示5年和10年的远处转移率分别为23.0%和51.0%。很多患者远处转移与复发同时发作或在复发后5年内出现，约5%的患者一旦确诊就出现了远处转移。而对于那些无复发的远处转移，常常出现在治疗后15~20年。

四、影像学特征

1.CT扫描

CT是鼻旁窦病变的首选检查方法，能很好地显示鼻腔肿块的范围及毗邻关系，显示骨结构的破坏情况，用以鉴别鼻旁窦炎症、良性肿瘤和恶性肿瘤。CT上，腺样囊性癌表现为肿瘤呈生姜状不规则生长，其中有多数低密度区，邻近骨骼常兼有膨胀性及侵蚀性破坏，显示其生长缓慢、沿神经蔓延浸润的特性（图2-5A、B）。

2.磁共振成像

MRI可直接多平面成像并具有良好的软组织分辨力，由于直接多平面成像，MRI能准确显示病变的范围，还可对一些病变做出鉴别，特别是肿瘤和炎症。MRI特别是可在骨破坏出现之前，根据病变信号的特征提示恶性病变的存在。鼻腔内的肿瘤绝大部分在T2加权像上呈低信号或中等信号，主要是因为这些肿瘤富于细胞，且多为鳞癌，其次为小涎腺来源，尤其是恶性黏液上皮样型涎腺瘤，其T2加权像上的信号越低，侵袭性越强（图2-5C~F）。

3.内镜检查与活检

表面麻醉下操作纤维鼻内镜及鼻咽镜，很容易发现下鼻甲、中鼻道及鼻中隔下部的病变，并为组织学诊断提供便利。

鼻腔鼻窦腺样囊性癌的确诊需要活体组织检查。经鼻腔即可观察的病变，可用活检钳咬取肿瘤组织活检，十分方便。但应准备好鼻腔填塞，以防活检后出血。口腔肿瘤很容易经口活检。上颌窦肿瘤可经上颌窦内侧壁穿刺进行活检，而位于鼻腔上部或额窦的肿瘤，活检则较困难，可借助鼻内镜活检。

五、治疗

腺样囊性癌常采取手术加术后放疗的治疗方法。

1.手术

除了少部分小的硬腭癌患者通过上颌骨部分或次全切除治疗，大部分患者为上颌骨巨大肿瘤，接近或侵犯颞下窝、眼眶、中颅底和（或）前颅底，常需要采取颅面联合切除术；由于缺损巨大，有时还需要皮瓣修复。手术的目的是完整切除肿瘤，并获得阴性切缘。然而，即使再激进的手术也很可能无法根治肿瘤，患者的局部复发和（或）远处转移率极高。我院统计5年和10年局部复发率分别为45.0%和52.0%，5年和10年的远处转移率分别为23.0%和51.0%。手术的另一大目的在于：通过肿瘤切除，并局部重建，可以改善患者的生活质量。如避免三叉神经浸润性疼痛，避免肿瘤发展出现的溃疡、坏死及出血等。

2.放射治疗

传统观点认为，腺样囊性癌对放疗不敏感，但近年来越来越多的人认识到放疗在鼻腔鼻旁窦腺样囊性癌治疗中的作用。Kim等提出，有计划的手术+放疗的综合治疗可以获得较低的局部复发率（40%）。我们观察到手术+放疗综合治疗患者5年复发率38.9%，与该结果类似。

腺样囊性癌的单纯放射治疗仍有争议。目前观点认为，传统的兆伏光子和（或）电子束并不能根治肿瘤。一些文献报道：中子束放疗效果可能优于传统放射治疗。就我院资料而言，单纯放疗组同样观察到较好的疗效，单独放疗组6例患者均为晚期患者，平均随访时间（54.6±46.6）个月，仅1例复发，随访期内无死亡病例发生，这和以往的文献报道不同。但因本组病例数较少，有必要进行大样本量的前瞻性研究，以进一步明确放疗在上颌窦腺样囊性癌治疗中的作用。

3.放疗+手术

放疗+手术已成为上颌窦鳞癌的标准治疗方案。但在鼻旁窦腺样囊性癌，应该先手术还是先放疗目前还未见明确的文献报道。我们分析了29例综合治疗患者，术前放疗患者的远处转移发生率（18.2%）明显低于术后放疗（38.9%），但两者差异无统计学意义，这可能和放疗的剂量及是否在放疗中采取上颌窦开窗等辅助措施等因素有关。我们这里建议进行术前放疗，放疗剂量应达到60Gy。

4.药物治疗

药物治疗又叫化疗，化疗仅作为姑息性治疗，用于远处转移及无法手术和放疗的局部复发。

六、预后

由于腺样囊性癌的自然史较长，随访5年不足以反映其最终预后。患者易出现局部复发和（或）血行播散，有时可出现在治疗后10年之后。因为基本没有文章报道大样本量的长期随访，因此很难评估原发于鼻腔鼻旁窦侵犯颅底的腺样囊性癌的真实预后。有数据显示，即使采取激进的手术加术后放射治疗，仍有70%的患者出现肿瘤复发，而对于术后复发的患者其治愈率更低（表2-6）。

我们分析的40例患者中，死亡10例，其中远处转移6例，局部复发3例，化疗局部未控伴远处转移1例，说明远处转移是患者死亡的主要原因，其次为局部复发。Kaplan-Meier法Log-rank检验统计学分析表明有远处转移和无远处转移患者生存率差异有统计学意义。发生远处转移后平均生存时间27个月，中位生存时间13个月。我们在研究中还发现治疗后发生远处转移基本在治疗后1年内或治疗5年以后出现，且晚期（Ⅲ、Ⅳ期）和早期（I、Ⅱ期）患者治疗后远处转移的发生率差异无统计学意义（P=0.36），提示远处转移的发生可能与临床分期无关，是否发生远处转移可能是肿瘤的生物学特性等内在因素所决定（表2-7）。