第三节　足病筛查及防护技术

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成及深部组织的破坏。糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重并发症之一，也是导致非创伤性截肢的首要原因。与其他糖尿病慢性并发症相比，糖尿病足病相对容易识别且预防比较有效，因此，尽早识别糖尿病足病高危因素并采取积极对策，可以有效地降低足部溃疡的发生。

一、糖尿病足病的危险因素

血糖控制不佳、高血脂、高凝状态等。

以往有过足溃疡或截肢；独居的生活状态；经济条件差；不能享受医疗保险；赤足行走、视力差、弯腰困难、老年、合并肾病变等。

有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛；周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失的患者更容易罹患足病。

间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失。

颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；趾甲异常；胼胝；溃疡；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。

畸形（鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍）。

不合适的鞋袜。

二、糖尿病足病的筛查

主要包括足部外观、神经病变和血管病变。

拇外翻、平足、弓形足。

干燥、真菌感染、水肿、颜色、温度、肌肉萎缩。

趾甲增厚、嵌甲、甲床颜色异常或有甲周感染。

胼胝、鸡眼。

检查周围神经病变造成感觉缺失的方法有：10g尼龙丝检查、128Hz音叉检查震动觉、凉热器检查温度觉、用针检查两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉、足跟反射等。

主要检测小纤维感觉神经，检测流程如下：

1）在患者手部或上臂按压，使患者明确该感觉；

2）请病人闭眼；

3）选择部位：足趾第1、3、5第1趾节趾腹，第1、3、5跖趾关节足底部皮肤，足弓左右两点，足跟部一点，足背部第1、2跖骨间皮肤一点；

4）使10g尼龙单丝弯曲1cm，或与皮肤成30°～45°，并停留1～2秒；

5）请患者做答；

6）过程中最少有一次未触患者皮肤；

7）10个点中可触知的≤8个为阳性；

8）避开胼胝、溃疡和过度角化部位。

主要检查震动觉，代表大纤维感觉神经和深感觉检查，结果与糖尿病足溃疡发生率有密切关系，是末梢神经系统对振动的感应测试。检测流程如下：

1）将震动着的音叉（128Hz）放置在患者额、手桡骨小头、指掌关节骨性隆起处让患者明确震动的感觉。

2）将震动着的音叉（128Hz）放在患者的第1趾跖关节、踝关节骨性隆起部位测试，停留1～2秒。

3）请患者做答有无震动的感觉。

4）在患者不能感知震动的时候，将音叉移动到髌骨或髂骨，若患者可感知为阳性；或患者两侧对应部位对比；或患者不能感知而医生能感知到震动为阳性。

让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。

包括冷觉与温觉。一般使用冷热感觉器（也可冷觉用装有5～10℃的冷水试管，温觉用40～45℃的温水试管，选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大）。在闭目的情况下交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。接触时间以2～3秒为宜，检查时两侧部位要对称。

是刺激骨膜、肌腱，通过深部感受器引起的反射，又称腱反射。深反射减弱或消失：多为器质性病变，是相应脊髓节段或所属脊神经的病变，常见于末梢神经炎、神经根炎、脊髓灰质炎、脑或脊髓休克状态等。深反射亢进：锥体束的病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后等。

反射中枢在骶髓1～2节，检查时患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。

筛查方法包括：触诊足背动脉和胫后动脉搏动、多普勒超声检查踝肱动脉压指数（ABI），必要时可进行经皮氧分压（TCPO₂）、血管超声、血管造影或CT、磁共振血管造影检查等。

足背动脉位于踝关节前方，行于长肌腱和趾长肌腱之间，位置表浅，其搏动易于触摸；胫后动脉包括腓动脉及内踝后动脉，分别可在外踝及内踝后方触及。

ABI踝肱指数是踝部收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值，是一种可重复和最易于进行的客观确定肢体缺血严重程度的检查方法。测量ABI的工具包括血压袖带和连续波形多普勒探头。测量双上臂的血压，记录最高收缩压。用绑在踝部上方的血压袖带和多普勒探头检测足背动脉和胫后动脉，记录踝部收缩压。通过将踝部压力（胫后或足背动脉压力的更高者）除以臂部的收缩压（双臂中更高的一个压力）来计算出ABI。正常人脚踝处的血压值应该会比肘部的血压值稍高，ABI正常值为0.9～1.3，ABI<0.9提示动脉缺血，ABI<0.5提示严重缺血，ABI>1.3提示可能有动脉壁钙化和血管硬化，可能是严重的周围血管疾病的表现。同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压，差异如超过20～30mmHg，提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。

三、糖尿病足病的预防

有足病危险因素的糖尿病患者，应由糖尿病足病专业人员进行教育和管理，尽可能降低糖尿病足病发病危险，做好以下几点：

（1）定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素。

（2）教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护。

（3）穿着合适的鞋袜。

（4）去除和纠正容易引起溃疡的因素。应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。

日常护理可以减少患者足病的发生，因此糖尿病患者日常要做好以下几点：

（1）养成每天检查足习惯，有时需要他人帮助。

（2）每天洗脚，水温不超过37℃，洗脚时间少于20分钟。

（3）用中性香皂洗净足部。

（4）用浅色的柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别要注意趾缝间的皮肤不要擦破。

（5）干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜。

（6）修剪趾甲应选在洗脚后，水平地剪趾甲。

（7）切忌赤脚行走和赤脚穿凉鞋、拖鞋。

（8）冬天不要用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。

（9）选择合适的鞋袜：选择鞋尖宽大，不挤压脚趾透气性好，能够系带的平跟厚底鞋；穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物；袜子应选择吸水性好，透气性好，松软暖和，浅色纯羊毛或棉制的较为合适，袜腰要松；避免穿有破洞或有补丁的袜子；袜子应每天换洗，保持清洁。

（10）由专业人员修除胼胝或过度角化的组织：一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治；凡合并严重周围神经病变的糖尿病患者，一旦出现足踝部畸形、水肿和皮肤温度升高或溃疡者，应排除有否足畸形和夏科关节病。