第三节 内镜检查对消化系统疾病的诊断
内镜对消化系统疾病的诊断具有其他传统检查手段不可比拟的优势，结合超声、染色、放大等技术，大大提高了对病变性质和范围诊断的正确率。但内镜是一种侵入性检查，严重的心肺功能不全、处于休克等危重状态者、不合作者、内镜插入途径有严重急性炎症或内脏穿孔者等应视为内镜检查的禁忌证。相对禁忌证为心肺功能不全、消化道出血伴血压不稳、出血倾向伴血红蛋白低于50g/L、高度脊柱畸形、食管或十二指肠巨大憩室等。
一、胃镜与上消化道疾病
胃镜检查可清晰地观察食管、胃、十二指肠球部和降部的黏膜，用以诊断或排除上消化道炎症、溃疡、肿瘤、息肉、憩室、食管胃底静脉曲张、消化道狭窄、畸形或异物等。临床上对胸骨后疼痛、烧灼感、咽下困难、中上腹胀痛、呕吐和上消化道出血的定性定位诊断、上消化道病变的术后随访都应行胃镜检查。尤其对于上消化道出血者，有条件的应在出血后24～48小时内做紧急胃镜检查，否则急性胃黏膜病变等易被漏诊。另外，由于胃镜只能观察上消化道黏膜，对上消化道大体形态和动力性疾病，如胃下垂、贲门失弛缓症、食管裂孔疝难以诊断，对皮革胃也易漏诊。内镜仍不能完全取代传统X线影像学检查，两者应互为补充。
二、小肠镜与空肠、回肠疾病
小肠镜检查的适应证为原因不明的腹痛、腹泻、小肠梗阻和消化道出血等经各种其他检查未能确诊而高度怀疑小肠病变者。小肠镜可以做病理活检和部分治疗，可明确小肠良恶性肿瘤、原发性小肠淋巴瘤、小肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征等。
新型套管辅助电子小肠镜的问世为小肠病变的诊断和治疗提供了可靠的手段，分为单气囊、双气囊和螺旋套管小肠镜。插入途径可选择经口或经肛门，也可分别插入并在标记处汇合以完成全小肠检查；或可经肠切口插镜检查。对小肠肿瘤、血管瘤、血管病变、Meckel憩室、节段性肠炎等有重要诊断价值。尽管如此，小肠镜检查耗时较长，患者较不易耐受，一般应在小肠CT或胶囊内镜检查的基础上有选择性地进行。
三、结肠镜与结肠、直肠疾病
结肠镜可观察包括直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠直至回肠末端的肠黏膜，用于诊断结直肠炎症、良恶性肿瘤、息肉、憩室等疾病。其适应证为腹痛、腹泻、便秘、便血等可疑结直肠疾病；钡剂灌肠发现可疑病变不能定性；回盲部病变需行回肠末端活检等。由于结肠肿瘤发病日益增高，结肠镜亦越来越多地作为常规体检项目之一。结肠镜术前需禁食及肠道准备，目前多用聚乙二醇电解质散或甘露醇、硫酸镁溶液口服清洁肠道。需注意如果要做高频、氩气刀等治疗的患者不可用甘露醇做肠道准备，可能会引起肠道气体爆炸。结肠镜术后应尽量吸尽肠道残气，减少患者腹胀、腹痛感，并注意观察有否穿孔、出血等并发症。
四、十二指肠镜与胆道胰腺疾病
十二指肠镜为侧视镜，可清楚显示十二指肠降段病变并活检。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），分为经内镜逆行胰管造影（ERP）和经内镜逆行胆管造影（ERC），对胆、胰疾病有较高的诊断价值。ERCP可诊断各种胆管疾病如结石、肿瘤以及胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰管先天畸形等。ERCP的适应证为：①原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者；②疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者；③疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者；④胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。并发症主要为出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿、肝脓肿等，术后应注意监护、观察，出现并发症及时处理。有报道ERCP术后即刻直肠内塞入NSAIDs药物如吲哚美辛一粒可减少术后胰腺炎的发生。随着磁共振胰胆管造影（MRCP）技术的成熟与推广应用，单纯的诊断性ERCP已经减少，ERCP主要用于治疗性操作。
五、胆道镜与胆管疾病
临床应用的胆道镜包括经口胆道子母镜（peroral cholangioscopy，PCS）、经皮穿肝胆道镜和术中、术后胆道镜，是诊断胆管疾病的理想方法。PCS通过较粗的十二指肠镜（母镜）活检孔置入细径前视式胆道镜（子镜），可直接看清胆总管病变。经皮穿肝胆道镜用于阻塞性黄疸。术中胆道镜用于术中胆总管探查，术后胆道镜可通过T形管进行。
六、超声内镜对常见消化道疾病的诊断
（一）消化道肿瘤的分期
EUS对食管癌、胃癌以及结、直肠癌等消化道腔内肿瘤术前分期的敏感性和特异性均优于CT和其他影像学检查，是消化道腔内肿瘤术前分期最佳的影像诊断技术。
（二）黏膜下肿瘤（submucosal tumor,SMT）
EUS对于隆起性病变具有较好的鉴别诊断价值。EUS可鉴别来源于消化道壁内或来源于腔外的实质性、囊性或血管性的压迫性隆起，并可根据病灶所处的层次和内部回声情况推测病灶性质。
（三）慢性胰腺炎
EUS能发现传统影像学技术如US、CT、MRI、ERCP、外分泌检测等无法检出的早期病变，对慢性胰腺炎作出较为准确的诊断。如EUS可显示高回声光点（钙化）、小叶状分隔（纤维化）、小囊性空腔（水肿）、胰腺实质不均质改变、胰管壁的扩张或不规则、回声增强（纤维化）、强回声影（胰石）等。
（四）食管、胃底静脉曲张
EUS能根据食管、胃底黏膜或黏膜下层出现低回声血管腔影的影像学特征作出准确的静脉曲张诊断，尤其适用于食管胃底静脉曲张的诊断。
（五）超声内镜引导下细针吸取检查（EUS guided fine needle aspiration,EUS-FNA）
使用凸型线阵扫描超声内镜能在实时超声引导下对消化管壁外的可疑病灶进行细针吸取细胞学检查，是目前较为成熟的EUS介入诊断技术，联合运用彩色多普勒超声可测定距离和选择穿刺方向，并有助于在穿刺途径中避让血管，减少并发症。