第三章 消化系统主要症状和体征
第一节 腹 痛
石 虹
腹痛（abdominal pain）为临床常见症状，病因复杂，多为器质性病变所引起，但也可为功能性腹痛。病变多来自腹腔或盆腔内器官，但腹腔或盆腔外器官病变亦可引起腹痛。按病程可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。
【病因】
（一）引起腹痛的腹腔与盆腔脏器的病变
常见的有：
1.炎症
阑尾炎、胰腺炎、胃炎、肠炎、憩室炎、胆囊炎、肾盂肾炎、腹膜炎、腹腔内脓肿、盆腔炎等。
2.溃疡
胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等。
3.肿瘤
胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌等。
4.阻塞或扭转
肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛、肠粘连、嵌顿疝、肠扭转、卵巢囊肿扭转等。
5.穿孔或破裂
消化性溃疡、憩室穿孔，异位妊娠、黄体、卵巢囊肿、脾、肝癌结节、腹主动脉瘤破裂等。
6.血管病变
肠系膜动脉血栓形成、脾梗死等。
7.其他
肠痉挛、急性胃扩张等。
（二）引起腹痛的腹腔或盆腔外脏器与全身性的疾病
常见的有：
1.胸部疾病
心肌梗死、心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗死、带状疱疹等。
2.变态反应性疾病
腹型紫癜症、腹型风湿热等。
3.代谢性或内分泌疾病
糖尿病、Addison病、血卟啉病、高钙血症等。
4.药物或毒物
皮质类固醇、硫唑嘌呤、铅、酒精、阿片类药物等。
5.血液系统疾病
镰型细胞病、溶血性疾病。
6.神经系统疾病
脊髓损害、脊髓痨、神经根病、腹型癫痫等。
7.精神心理性疾病
中枢性腹痛综合征、抑郁症、焦虑症、疑病性神经症等。
【发病机制】
内脏的感觉通过自主神经传导，腹壁的感觉通过脊神经传导，两者均汇集于脊髓背根。根据发生机理的不同，可将腹痛分为四类。
（一）内脏性腹痛
痛觉冲动主要经内脏神经传入，因空腔脏器平滑肌过度收缩、扩张、扭曲、拉伸，或实质脏器的包膜张力增高或炎症而引起。疼痛弥漫、定位不明确，前者多为阵发性绞痛，而后者多为钝性疼痛。
（二）躯体性腹痛
痛觉冲动经脊神经传入。疼痛来源于腹壁，腹膜壁层，肠系膜根部或膈肌。与内脏性腹痛相比，疼痛更强烈、定位更局限。
（三）感应性腹痛
是内脏神经与脊神经共同参与引起的疼痛。感觉疼痛的部位与疼痛的来源部位不同，但为同一脊髓节段背根神经所支配的皮肤感觉区。如胆囊疼痛牵涉到背部或右肩体表。
（四）心理性腹痛
文化、情感和社会心理的因素影响每个人的疼痛体验。部分腹痛患者经充分检查不能发现器质性的病因，中枢性超敏反应、心理性的原因（抑郁或躯体化障碍）是其腹痛的原因。
【诊断和鉴别诊断】
腹痛是一个非常常见的临床症状。在进行诊断时应详细询问病史，尤其注意询问疼痛的特征和伴随症状。结合症状、体征及实验室检查结果等各方面的资料，进行综合分析。
（一）诊断
1.病史采集
（1）一般资料：
首先应了解患者的年龄、性别和职业。儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石、癌症与心肌梗死的可能性。异位妊娠、卵巢囊肿扭转、黄体破裂则是妇女急腹症的常见病因。有长期铅接触史的患者要考虑铅中毒性腹痛。
（2）现病史
1）腹痛的诱因：
饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；饮食不洁可导致急性胃肠炎；近期有外伤史者应考虑内脏破裂。
2）起病方式：
起病隐袭的多见于溃疡病、慢性胆囊炎、肠系膜淋巴结炎等。起病急骤的则多见于胃肠道穿孔、胆道结石、输尿管结石、肠系膜动脉栓塞、卵巢囊肿扭转、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂等。
3）腹痛的部位：
应了解腹痛是局限性的还是弥漫性的、腹痛的具体部位、最痛的部位以及疼痛开始的部位。
4）腹痛的性质和节律：
胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张等所致。空腔脏器的梗阻常引发急性绞痛，如肠梗阻、胆管结石或输尿管结石等，并常有阵发性加重；阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征；消化性溃疡穿孔则引发烧灼样或刀割样的持续性锐痛，可迅速扩散到全腹。空腔脏器慢性病变引起的腹痛多呈阵发性，程度较轻。实质脏器慢性病变引起的腹痛多为持续性隐痛或钝痛。溃疡病引起的中上腹痛常有节律性和周期性。
5）腹痛的程度：
腹痛程度在一定意义上反映了病情的轻重，通常腹膜炎或腹腔脏器梗阻、狭窄、缺血等病变引起的腹痛程度剧烈。但老年人、应用过镇痛药物、反应差或意识模糊的患者有时病变虽重，腹痛表现却不明显。
6）腹痛的放射：
由于神经分布的关系，某些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域，如胆道病变右上腹痛伴右肩或肩胛下疼痛；肾盂、输尿管病变引起的疼痛多向腹股沟方向放射；子宫和直肠痛常放射至腰骶部等。
7）腹痛的伴随症状：
伴发热的提示为炎症性病变。伴便血的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成或肿瘤性疾病等。伴血尿的多为输尿管结石。伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎。
8）与腹痛有关的因素：
应了解是否存在加重或缓解腹痛的因素（食物、药物、酒精、体位、运动、排便等）。
（3）既往史：
胆绞痛与肾绞痛者以往多曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能，有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。
（4）月经史：
对女性患者应了解末次月经日期、既往月经周期是否规律、有无停经及停经后再出血、经血量等。
2.体格检查
检查生命体征，初步判断患者病情的轻重缓急。对危重患者，可以在有重点地进行问诊和最必要的体检后，先进行抢救生命的处理，待情况允许再作详细检查。如果腹部和直肠检查结果正常，应该仔细检查有无腹外疾病引起腹痛的证据，尤其是脊椎、脊髓、肺部和心血管系统。
3.实验室检查
根据患者的症状和体征合理选择实验室检查，如：血常规、尿常规和其他尿液检查、粪常规和隐血试验、血液生化、肿瘤标志物、心电图、X线、超声、CT、MRI、内镜、脑电图、阴道后穹隆穿刺、选择性肠系膜血管造影、腹腔穿刺检查。必要时可考虑手术探查。
（二）鉴别诊断
1.急性腹痛部位与可能诊断
腹痛的部位有助于引导初始诊断，并缩小鉴别诊断的范围。急性腹痛具有起病急、病情重、转变快的特点。表15-3-1列举了急性腹痛部位与部分可能的诊断，供临床鉴别诊断参考。
表15-3-1 急性腹痛部位与可能诊断
续表
2.慢性腹痛部位与可能诊断
慢性腹痛是指起病缓慢、病程长的腹痛，或急性腹痛起病后又反复发作，有时可迁延达数月或数年之久。慢性腹痛患者就诊时通常能明确指出腹痛的部位。表15-3-2列举了慢性腹痛部位与部分可能的诊断，供临床鉴别诊断参考。
3.腹痛常见疾病的鉴别诊断
腹痛常见疾病的腹痛特点、伴随诊断、体征和实验室及辅助检查请参见表15-3-3。
表15-3-2 慢性腹痛部位与可能诊断
注：IBD，炎症性肠病（inflammatory bowel disease）；IBS，肠易激综合征（irritable bowel syndrome）
表15-3-3 腹痛常见疾病的鉴别诊断
4.特殊人群
在评估病情及诊断、鉴别诊断的过程中应该注意妇女或老年腹痛患者的特殊性。妇女的腹痛可能与盆腔器官的病变有关。卵巢囊肿、子宫纤维瘤、输卵管卵巢脓肿、子宫内膜异位征是妇女下腹痛的常见病因。对于育龄期的妇女，需注意评估患者是否妊娠，包括异位妊娠。老年患者某些疾病的发病率（如憩室）和疾病的严重度可能更高（如泌尿系统感染）。老年患者腹痛的临床表现也可能不典型，患者的记忆能力下降和症状严重程度的下降可能导致漏诊和误诊。隐匿的泌尿系统感染、内脏穿孔、缺血性肠病是老年患者中经常被漏诊或延迟诊断的潜在致命疾病。
【诊疗流程】
腹痛是一个症状，治疗腹痛应查明病因，针对引起腹痛的疾病进行治疗。如果在初始临床评估时发现患者有腹膜炎的体征（肌卫、反跳痛、板状腹），应立即对患者实施抢救，给予吸氧、静脉补液、抗感染治疗、并评估是否需行剖腹手术。急性及慢性腹痛的诊疗流程分别见图15-3-1及图15-3-2。
图15-3-1 急性腹痛诊疗流程
图15-3-2 慢性腹痛诊疗流程
主要参考文献
1.Penman ID，Lees CW.Chapter 22，Abdominal pain.Walker BR，Colledge NR，Ralston SH，Penman ID，eds.Davidson's principles and practice of medicine，22th ed.London，UK：Churchill Livingstone，2014：861-863.
2.Keefer L，Drossman DA，Guthrie E，et al.Centrally mediated disorders of gastrointestinal pain.Gastroenterology，2016，150：1408-1419.