第五章　胃十二指肠疾病

第一节　胃 炎

陈世耀

胃炎（gastritis）是指各种原因引起的胃黏膜炎症，是胃黏膜对各种损伤的反应过程，包括上皮损伤、黏膜炎症反应和上皮再生。仅有上皮损伤和细胞再生过程，而无黏膜炎症反应，则称为胃病（gastropathy）。临床上通常分为急性胃炎、慢性胃炎和特殊类型胃炎三类。

一、急性胃炎

急性胃炎是由多种原因引起的急性胃黏膜非特异性炎症，病理上以中性粒细胞浸润为主要特点。根据黏膜损害程度，分为急性单纯性胃炎（acute simple gastritis）和急性糜烂出血性胃炎（acute erosive gastritis），后者又称为急性胃黏膜病变。

【病因及发病机制】

（一）理化因素

过冷、过热或过于粗糙的食物、饮料（如浓茶、浓咖啡、烈酒）、刺激性调味品、特殊类型药物（如非甾体类消炎药、肾上腺皮质激素、抗生素、抗肿瘤药物等），均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜损伤和炎症。非甾体类消炎药还能干扰胃黏膜上皮细胞合成硫糖蛋白，使胃内黏液减少，脂蛋白膜的保护作用削弱，引起胃腔内氢离子逆扩散，导致黏膜固有层肥大细胞释放组胺、血管通透性增加，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂和出血等病理过程，同时药物还抑制前列腺素合成，使胃黏膜的修复受到影响而加重炎症。

（二）生物因素

包括细菌及其毒素。常见致病菌为沙门菌属、嗜盐菌、致病性大肠埃希菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌及肉毒杆菌毒素，尤其以前者较为常见。进食了污染细菌或毒素的不洁食物后可引起合并肠炎的急性胃炎，此即急性胃肠炎。此外近年发现因病毒感染而引起本病者渐多。

（三）机体因素

包括全身感染、严重创伤、颅内高压、大手术、休克、过度紧张劳累等。应激状态下，交感神经及迷走神经兴奋，前者使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者则使黏膜下动静脉短路开放，黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。

【病理】

病变多为弥漫性，也可为局限性，仅限于胃窦部。大体表现为黏膜充血水肿，表面常有渗出物及黏液覆盖，急性糜烂出血型胃炎表现为多发性糜烂和浅表性溃疡，常有簇状出血病灶。显微镜下表现为黏膜固有层中性粒细胞浸润或形成小脓肿。糜烂出血型胃炎胃黏膜上皮失去正常柱状形态并有脱落，黏膜层有多发局灶性出血坏死。

【临床表现】

多数急性起病，症状轻重不一。急性单纯性胃炎主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由沙门菌或金葡菌及其毒素致病者，常于进不洁饮食数小时或24小时内发病，多伴有腹泻、发热，严重者有脱水、酸中毒或休克等。外周血白细胞总数增加，中性粒细胞比例增多。糜烂出血性胃炎可无症状或为原发病症状掩盖，也可表现为腹痛、腹胀、恶心等非特异性消化不良症状；严重者起病急骤，在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血及解黑便。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、渗出，严重者表现黏膜糜烂、出血或浅表溃疡，可弥漫性，也可局限性。

【诊断和鉴别诊断】

依据病史、临床表现，诊断不难，但应注意和消化性溃疡、早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等鉴别。内镜结合病理检查有助于诊断。糜烂出血性胃炎确诊依靠早期胃镜检查，胃镜下可表现为黏膜充血糜烂或出血灶，超过48小时，病变可能已消失。通过临床观察、超声检查、血液生化检查、腹部X线摄片等排除其他疾病。除消化道出血外，轻症、短期发生的急性胃黏膜病变不推荐首选胃镜检查。

【治疗】

急性单纯性胃炎，治疗需去除病因、适当休息、清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。呕吐、腹泻剧烈者注意水与电解质补充，保持酸碱平衡；对症处理，可给予黏膜保护剂；细菌感染所致者应给予抗生素；腹痛明显可给阿托品或山莨菪碱（654-2）。

急性糜烂出血性胃炎，应积极治疗原发病，除去可能的致病因素。除黏膜保护剂应用外，疼痛明显，胃镜下糜烂、出血病灶广泛的患者可同时给予H2受体拮抗剂；严重患者尤其以消化道出血为表现者需要应用质子泵抑制剂。

临床上对存在应激状态，可能引起急性胃黏膜病变的患者常给予适当抑酸治疗达到预防目的；对长期服用非甾体类消炎药物患者应采用选择性COX-2抑制剂，饭后服用，或加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

【预后】

除消化道大出血外，本病一般预后良好。

二、慢性胃炎

慢性胃炎（chronic gastritis）是多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，病理上以淋巴细胞浸润为主要特点，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生，继而出现上皮内瘤变，与胃癌发生密切相关。

【分类】

悉尼新分类系统根据部位、形态学和病因学三者而定（表15-5-1）。结合我国的实际情况将慢性胃炎分成非萎缩性（浅表性）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎三大类。

【病因和发病机制】

（一）生物因素

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染。Hp为革兰阴性微需氧菌，长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm，呈弯曲螺旋状，一端带有2～6根鞭毛，仅寄居于胃上皮细胞表面，在胃小凹上部胃上皮表面和黏液层中最易找到，亦可侵入到细胞间隙中。其致病机制与以下因素有关：①Hp产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨、过氧化氢酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，对黏膜有破坏作用；②Hp分泌的细胞毒素（cytotoxin）如含有细胞毒素相关基因（ca-gA）和空泡毒素基因（vagA）的菌株，可导致胃黏膜细胞的空泡样变性及坏死；③Hp抗体可造成自身免疫损伤。

（二）免疫因素

胃体萎缩为主的慢性胃炎发生在自身免疫基础上，又称之为自身免疫性胃炎或A型萎缩性胃炎。患者血清中能检测到壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA），伴有恶性贫血者还能检出内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA）。壁细胞抗原和PCA形成的免疫复合体在补体参与下，破坏壁细胞。IFA与内因子结合后阻断维生素B12与内因子结合，导致恶性贫血。

（三）物理因素

长期饮浓茶、烈酒、咖啡、过热、过冷或过于粗糙的食物，可导致胃黏膜的反复损伤。

（四）化学因素

长期大量服用非甾体类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等可抑制胃黏膜前列腺素的合成，破坏黏膜屏障；烟草中的尼古丁不仅可影响胃黏膜的血液循环，还可导致幽门括约肌功能紊乱，造成胆汁反流；各种原因的胆汁、胰液和肠液反流均可破坏黏膜屏障造成胃黏膜慢性炎症改变。

（五）其他

慢性胃炎的萎缩性病变的发生率随年龄而增加。

【病理】

（一）黏膜慢性炎症

固有层内以炎性细胞浸润为特征，炎症细胞以淋巴细胞为主，可见灶性出血。根据慢性炎症细胞密集程度和浸润深度分级（以前者为主）：正常：单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超正常而内镜无明显异常时，病理可诊断为无明显异常；轻度：慢性炎症较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3；中度：慢性炎症细胞较密集，超过黏膜层1/3，达到2/3；重度炎症：慢性炎症细胞密集，占黏膜全层。活动性炎症表现为在慢性炎症基础上有中性粒细胞浸润。

（二）腺体萎缩

胃黏膜萎缩是指胃固有腺体（幽门腺或泌酸腺）减少，组织学上有两种类型：化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。萎缩程度以固有腺体减少量来计算。

（三）化生

慢性胃炎胃黏膜萎缩性病变中常见有肠上皮化生（intestinal metaplasia）和假幽门腺化生（pesudopyloric metaplasia）。前者指肠腺样腺体替代了胃固有腺体；后者指胃体泌酸腺的颈黏液细胞增生，形成幽门腺样腺体，它与幽门腺在组织学上一般难以区别，病理检查时应注意所取黏膜确实来自胃体部而非幽门部。一般的胃黏膜化生指肠化生，根据细胞形态及分泌的黏液类型，用组织化学和酶学方法将其分小肠型完全肠化、小肠型不完全肠化、大肠型完全肠化、大肠型不完全肠化。肠化是一种老年化改变，与胃癌关系有限。临床定义为癌前状态。

（四）上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）

与异型增生（dysplasia）、不典型增生同义，系指腺管及表面上皮在增生中偏离正常分化所产生的形态和功能异常。细胞核多形性，核染色过深，核质比例增大，胞质嗜碱性，细胞极性消失。黏液细胞、主细胞和壁细胞之间差别消失。胃上皮分泌产物改变或消失，腺管结构不规则。上皮内瘤变可见于炎症、糜烂、溃疡、胃息肉或胃癌边缘黏膜上，本身尚不是癌，但可能恶变，也可能长期保持原状，甚至自然地或在某些药物作用下退变回复。上皮内瘤变是WHO国际癌症研究署推荐使用的术语，更强调肿瘤演进的过程，分为低级别（low grade neoplasia）和高级别（high grade neoplasia）。表15-5-2显示了WHO于2002年修订的Vienna胃黏膜上皮病变分类及处理原则。上皮内瘤变临床定义为癌前病变。

（五）其他组织学特征

分非特异性和特异性两类，不需要分级。前者如淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生等；后者如肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。

【临床表现】

慢性胃炎缺乏特异性症状，并且症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患者常无症状或有程度不等的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、恶心等。严重萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。

【实验室检查与特殊检查】

（一）胃液分析

测定基础胃液分泌量（BAO）及注射组胺或五肽胃泌素后测定最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能。现临床已很少采用。

（二）血清学检测

包括胃泌素水平、壁细胞抗体、内因子抗体、胃泌素抗体、血清维生素B12浓度等。

（三）胃镜和活组织检查

是诊断慢性胃炎的主要方法。内镜表现为黏膜充血水肿，或伴有糜烂、隆起、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象。必须进行多部位活检诊断萎缩和化生，并依据悉尼分类标准对胃黏膜行组织形态学评估。疑为上皮内瘤变应多块活检。疑为自身免疫性胃炎者，应在胃体、胃底或内镜发现病变处多部位活检。新型内镜诊断技术如化学染色内镜、电子染色内镜（NBI和FICE）、放大内镜、激光共聚焦显微内镜、荧光内镜等不断应用于临床，对于胃癌癌前状态和癌前病变的检出率明显提高，活检更具有针对性。

（四）幽门螺杆菌检查

包括有创检查和无创检查。有创检查主要指通过胃镜检查获得胃黏膜标本的相关检查，包括快速尿素酶试验、病理Hp检查（HE或 Warthin-Starry或Giemsa染色）、组织细菌培养、组织PCR技术。前两种检查常应用于临床，后两种作为科研在特殊患者采用。用于Hp检测的标本应在胃窦小弯侧距幽门5cm（邻近胃角处）或胃窦大弯侧正对胃角处活检取材1～2块。近期接受抗生素或者PPI治疗的患者易呈现假阴性结果，取材应包括胃体上部。

无创检查指不需要通过胃镜检查获得标本，包括血清抗体检测、13C或14C尿素呼气试验、粪幽门螺杆菌抗原检测（多用于儿童）等方法。前者通常应用于流行病学调查，后两种方法应用于临床，并作为幽门螺杆菌根除治疗后评价疗效的主要方法。需要注意的是，抗生素及抑酸药物影响Hp检查，复查时需要停用抑酸药物2周或者抗生素4周。

【诊断与鉴别诊断】

本病的诊断主要有赖于胃镜检查和直视下胃黏膜多部位活组织病理学检查。由于慢性胃炎的病变有局灶性分布，做活检时宜多部位取材。一般胃角部萎缩和肠化较严重，亦是上皮内瘤变好发部位。

通过胃镜检查能明确慢性胃炎的诊断，同时可以排除胃癌、消化性溃疡。需要注意的是消化不良症状并不一定由慢性胃炎引起，当按慢性胃炎处理后症状改善不明显时，需要考虑其他疾病如胆囊疾病、胰腺疾病等，可通过B超检查、生化检查等排除。

【治疗】

慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗，无症状的慢性非萎缩性胃炎可不做任何处理。慢性胃炎需要根据不同的临床症状和内镜及病理改变选择不同的治疗。

1.饮食

宜易消化无刺激性的食物，少吃过酸过甜食物及饮料，忌烟酒、浓茶、咖啡，进食细嚼慢咽等。

2.去除病因

避免服用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。

3.根除Hp治疗

对慢性胃炎伴萎缩、糜烂，慢性胃炎伴消化不良症状，计划长期使用NSAID，有胃癌家族史者应给予根除Hp治疗。根除Hp治疗能使部分患者消化不良症状消失，同时减轻炎症程度、减少肠上皮化生的发生或者进展。质子泵抑制剂（PPI）对Hp有较强的抑制作用，提高胃内pH能明显加强抗菌药物的杀菌活性。

2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组成的四联疗法为一线治疗方案。

标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/天。

标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，2次/天。

有效抗生素包括：甲硝唑400mg或者替硝唑500mg（国内大部分地区耐药），克拉霉素250～500mg，呋喃唑酮100mg；四环素750mg，阿莫西林1000mg，左氧氟沙星200mg；2次/天。

抗生素的选择：无过敏情况下优先选择阿莫西林，甲硝唑高耐药地区避免使用，克拉霉素耐药超过20%地区避免使用，老年患者合并冠心病时克拉霉素低剂量，儿童避免使用左氧氟沙星。

另一种当前可选择的方案是序贯治疗：PPI+阿莫西林5天，序贯PPI+克拉霉素+甲硝唑5天治疗。

任何一种方案初次治疗失败后，可通过调整抗生素，进行补救治疗。治疗无效的患者可结合抗生素敏感试验选择药物。

4.对症治疗

无症状可以随访；以反酸、腹痛为主要表现，尤其内镜下表现糜烂的病例，可给予抑酸治疗。消化不良以腹胀、早饱为主，应用促动力药物有助于改善症状。存在胆汁反流可给予中和胆汁的黏膜保护剂如铝碳酸镁、瑞巴派特等。萎缩性胃炎伴恶性贫血者可给予维生素B12和叶酸；中药及维生素类药物对肠上皮化生可能有益。存在心理因素可以考虑心理干预。

5.癌前病变的干预

内镜下治疗是胃癌前病变治疗的重要手段之一，其中包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等。长期口服叶酸（5mg/次，3次/日）可能对预防癌前病变的进展有一定控制作用。

【预后与随访】

慢性胃炎一般预后良好，但伴有萎缩、肠化生、异形增生应定期随访胃镜检查及病理组织学检查。癌前状态患者，无家族史患者，胃镜复查可5年，胃癌高发区可减少到3年，有家族史患者1～2年复查。癌前病变患者，根据内镜下的表现，内镜显示边界明确范围局限的患者可及时内镜下治疗并进行术后标本评估；内镜无特征改变或者边界显示不明确/非局限的患者，轻度异形增生或者低级别瘤变可选择3～6个月复查，高级别瘤变患者应在1～3个月内重新评估并密切随访。

三、特殊类型胃炎

（一）急性腐蚀性胃炎（acute corrosive gastritis）

是由于吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂所引起的胃壁的腐蚀性炎症。

病理变化的轻重决定于腐蚀剂的性质、浓度、剂量、当时胃内情况（空腹与否）、有无呕吐以及是否得到及时抢救等因素。主要的病理变化为黏膜充血、水肿，严重者可发生糜烂、溃疡、坏死黏膜剥脱甚至穿孔，后期可引起消化道狭窄。一般同时出现食管和胃贲门部的损害，并且更为严重。

吞服腐蚀剂后，最早出现的症状为口腔、咽喉、胸骨后及中上腹部剧烈疼痛，常伴有吞咽疼痛、咽下困难、频繁的恶心呕吐。患者可发生虚脱或休克，严重病例可出现食管或胃穿孔的症状。唇、口腔及咽喉黏膜与腐蚀剂接触后，可产生颜色不同的灼痂。例如：与硫酸接触后呈黑色痂，盐酸结灰棕色痂，硝酸结深黄色痂，醋酸或草酸结白色痂，强碱使黏膜透明水肿。因此，应特别注意观察口腔黏膜的色泽变化，以助于各种腐蚀剂中毒的鉴别。

诊断首先要问清病史，着重询问腐蚀剂的种类、吞服量与吞服时间；检查唇与口腔黏膜痂的色泽，呕吐物的色、味及酸碱反应；收集剩下的腐蚀剂作化学分析，对于鉴定其性质最为可靠。在急性期内，禁忌X线钡餐及胃镜检查，以避免食管、胃穿孔。

腐蚀性胃炎是一种严重的急性中毒，必须积极抢救。吞服强酸、强碱者严禁洗胃，可服牛奶、蛋清或植物油，或用液态黏膜保护剂，但不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀，甚至胃穿孔。剧痛时可用吗啡、哌替啶镇痛。若继发感染，应选用抗菌药物。抑酸药物应静脉给予或者舌下含服（兰索拉唑片30mg，每日2次），剂量足够并维持到口服治疗开始以减少胃酸对破损胃黏膜病灶的损伤。在病情好转后1个月或更长，可行X线碘水检查了解食管损伤程度和范围，内镜检查了解胃黏膜病变情况。对局限性狭窄如食管狭窄、幽门狭窄可施行内镜下治疗如内镜下球囊扩张术。反复狭窄也可采用覆膜支架治疗、手术治疗等。

（二）急性化脓性胃炎（acutesuppurative gastritis）

又称急性蜂窝组织胃炎（acute phlegmonous gastritis），是胃壁细菌感染引起的急性化脓性炎症，以黏膜下层最为明显，个案报道可继发于AIDS、肿瘤化疗、应用免疫抑制药物等。多由化脓菌通过血液循环或淋巴播散至胃壁所致；亦可继发于胃部疾病（如胃溃疡穿孔、胃壁异物嵌顿、胃内镜下治疗或外科手术等），由致病菌直接从溃疡或病灶进入胃壁，引起蜂窝织炎。

本病起病突然且凶险，以全身败血症和急性腹膜炎症为其主要临床表现，常有上腹剧痛、寒战、高热、上腹部肌紧张和明显压痛。可并发胃穿孔、腹膜炎、血栓性门静脉炎及肝脓肿。周围血白细胞增多，以中性粒细胞为主。早期进行胃镜检查可判断病变范围和程度，但存在穿孔风险，需谨慎。

应及早给予积极治疗，大剂量敏感抗生素控制感染，纠正休克、水与电解质紊乱等。在感染控制后需要持续应用抗生素维持至少1个月或病变消失后1周以上，如病变局限而形成脓肿者，可考虑内镜下穿刺引流治疗或患者全身情况许可时，行胃部分切除术。

（三）巨大胃黏膜肥厚症（giant hypertrophic gastropathy）

又称Menetrier病。病因尚不清楚，近年来有报道可能与幽门螺杆菌感染有关。常见于50岁以上男性。临床表现有上腹痛、体重减轻、水肿、腹泻。无特异性体征，可有上腹部压痛、水肿、贫血及低蛋白血症。粪隐血常阳性。内镜可见胃底、胃体部黏膜皱襞粗大、曲折迂回呈脑回状，有的呈结节状或融合为息肉样隆起，大弯侧较明显。皱襞嵴上可有多发性糜烂或溃疡。组织学显示胃小凹增生、延长，伴明显囊状扩张，炎症细胞浸润不明显。胃底腺主细胞和壁细胞相对减少，代之以黏液细胞化生，造成低胃酸分泌。由于血浆蛋白经增生的胃黏膜漏入胃腔，可有低蛋白血症。超声胃镜能清晰显示黏膜第二层明显增厚改变，超声图像为低回声间以无回声改变，可帮助诊断。本病需与淋巴瘤、皮革胃、胃Crohn病等注意鉴别。本症8%～10%可发生癌变，故应对患者密切随访观察。

四、其 他

（一）胃假性淋巴瘤（pseudolymphoma）

也称反应性淋巴滤泡性胃炎（reactive lymphoid follicular gastritis），是胃黏膜局限性或弥漫性淋巴细胞明显增生的良性疾病，诊断依赖病理。化学性或反应性胃炎：多见于化学药物刺激、服用NSAIDs或胃部分切除术后胆汁反流的患者。

（二）放射性胃炎

多继发于放疗，呈进行性发展，可出现糜烂、溃疡甚至出血。小剂量激素（泼尼松10mg，每日3次）有效，疗程1～2个月，复查胃镜评估治疗效果。感染性胃炎：结核、真菌、病毒、寄生虫等均可引起，治疗上主要治疗原发病为主。

（三）肉芽肿性胃炎

是胃黏膜层或深层的慢性肉芽肿性病变，可见于Crohn病、结节病、Wegener肉芽肿等，深部胃黏膜活检有助于诊断，治疗基于基础疾病的方案与疗程，如Crohn病，初治激素（泼尼松60mg/d）联合免疫抑制药物，1～2个月有效后，免疫抑制药物（硫唑嘌呤25～50mg/d，维持1～2年）。

（四）嗜酸性粒细胞性胃炎

与过敏或免疫机制有关，胃黏膜活检见噬酸性粒细胞浸润，外周血噬酸性粒细胞增多，本病常有局限性，肾上腺皮质激素治疗（泼尼松10mg每日3次，疗程2～4周，可依据临床情况延长疗程）有效。

主要参考文献

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2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.胃肠病学，2012，17（10）：618-625.

3.Sugano K，Tack J，Kuipers EJ，et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis.Gut，2015，64：1353-1367.