第二节　纵隔淋巴结CT分区与粒子植入

人体断层解剖学是用断层方法研究和表达人体正常形态结构和基本功能的科学。人体断层标本采用冰冻切片技术制作，层厚1.0cm。胸部CT断层为螺旋CT，层厚0.5cm连续扫描获得图像。研究胸部肿瘤的放射性粒子治疗，离不开影像学的正常解剖与相应病变的对照研究，特别是在影像学引导下的放射性粒子植入更要与人体解剖断层及CT影像学断层图像实时对照。精确了解肿瘤所导致的CT改变与正常解剖断面之间的关系，以准确判明肿瘤对器官的侵袭、压迫所造成的正常和受侵器官的移位与变形。只有熟练掌握两者之间的成像关系并熟记于心，在临床阅片与实际操作中正确判断，灵活运用，经过反复多次的临床实际操作，才能在影像学引导下将放射性粒子精确植入到肿瘤内部而不损伤正常的脏器。

一、胸部CT淋巴结分组

1996年美国癌症协会（American Joint Committeeon Cance，AJCC）提出胸内淋巴结的14组新分类法，同年在国际抗癌联盟（The Union for International Cancer Control，UICC）通过，即1996 AJCC-UICC分类标准。1997年获国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。

1.上纵隔淋巴结

①最上纵隔；②上气管旁；③血管前（3A）和气管后（3P）；④下气管旁（包括奇静脉淋巴结）。

2.主动脉淋巴结

⑤主动脉下（主-肺动脉窗）；⑥主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）。

3.下纵隔淋巴结

⑦隆突下；⑧食道旁（隆突水平以下）；⑨肺韧带。

4.N1淋巴结

⑩肺门；⑪叶间；⑫叶；⑬段；⑭亚段。

以纵隔胸膜返折点作为N1与N2的分界，其中第1～9组属N2淋巴结，当有锁骨上或对侧淋巴结转移时为N3；第10～14组属N1淋巴结。

1996年新标准使用了CT上较明显的解剖结构作为分界标准，因而在横断面的CT图像上淋巴结定位更为容易和准确（图1-6-2）。在CT图像上，可根据假定的6条解剖上的水平线所划出的CT断面，方便地将14组淋巴结归入其中。

第1线：左头臂静脉上缘（图1-6-3）；第2线：主动脉弓上缘（图1-6-4）；第3线：右上叶支气管开口上缘（图1-6-5）；第4线：左上叶支气管开口上缘（图1-6-6）；第5线：气管隆突角（图1-6-7）；第6线：右中叶支气管开口上缘（图1-6-8）。

第1线以上为1区（图1-6-9）；第1、2线之间为2区（图1-6-10）；血管前、气管后为3区，以升主动脉前缘和气管后缘为界（图1-6-11）。第2～4线之间为4区，第2～3线之间中线右侧为4R区，第2～4线之间中线左侧为4L区（图1-6-12）；在主肺动脉窗内靠外侧者为5区，靠内侧者属4L区（图1-6-13）；第2线下方升主动脉、主动脉弓或无名动脉前、外侧者为6区（图1-6-14）；第5线以下至中叶开口处之隆突下为7区（图1-6-15），第6线以下为8区（图1-6-16）；肺韧带以下为9区（图1-6-17）；肺门增大时可能为10区（图1-6-18）或11区淋巴结共同增大（图1-6-19）；12区邻近叶支气管远端的淋巴结为右/左叶内组（图1-6-20）；13区肺段淋巴结位于后基底段支气管的前方（图1-6-21）；14区肺亚段淋巴结位于亚段支气管（弯箭）附近（图1-6-22）。上述14区中的1～4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7～9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，属于N2淋巴结，当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。10～14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，属于N1淋巴结，10区为肺门淋巴结，11～14区为肺内淋巴结，当胸片上见到肺门增大时可能为10区和11区淋巴结共同增大结果。除1、7、8、9区外，其他各区都要分为右（R）和左（L）侧，位于中线上的不分侧别的淋巴结（如3区）则认为是与原发肿瘤同侧的淋巴结。

二、AJCC淋巴分组与粒子植入

根据放射性粒子植入治疗胸部肿瘤的特点，针对性的节选了刘树伟主编的《人体断层解剖学》图谱中与放射性粒子植入有关的几幅彩色人体解剖断层面，使读者在阅读相应CT片时，对淋巴分区有一个更加直观的层面比对，利于提高粒子植入的疗效和减少并发症。

1.左头臂静脉上缘与肺尖部断层

此层面属最上纵隔，其淋巴结为1区（图1-6-23），与临床密切相关的是转移淋巴结和肺尖癌的放射性粒子植入。淋巴结发生转移时可经前正中穿刺路径行粒子植入。肺尖癌粒子植入时，进针通道因前由胸部血管走形遮挡，后由背部肩胛骨掩盖，只能采用单针多角度或多针多角度后背侧入路（图1-6-24，图中箭头所指方向为进针方向和穿刺淋巴结的分组部位，下同）。

2.主动脉弓上缘及上腔静脉上缘

此组属2区，以正中线分左右，称为2R和2L（图1-6-25），发生淋巴结转移时，可经前胸垂直进针或斜行进针，注意内乳动脉走行距离胸骨外缘1.0～1.5cm，应避开勿损伤（图1-6-26）。

3.主动脉弓上缘至上叶支气管开口层面

此区属4区，位于主动脉弓上缘与右上叶支气管开口上缘平面之间，中线右侧为4R区；主动脉弓上缘与左上叶支气管开口上缘平面之间，中线左侧为4L区（图1-6-27）。4区解剖关系较为复杂，重要器官有上腔静脉、主动脉弓、肺动脉、大气管和食道，多组淋巴结与大血管、气管关系密切。

4R区与放射性粒子植入密切相关的有三组淋巴结，据其位置习惯分为：

（1）上腔静脉下淋巴结，常称上腔静脉后淋巴结；

（2）上腔静脉外淋巴结；

（3）上腔静脉内淋巴结。当发生转移性肿大时，粒子植入通道有3个方向、4条路径（图1-6-28）。即①上腔静脉下淋巴结可由前胸部斜行入路；②上腔静脉外淋巴结可由侧胸部入路；③上腔静脉内淋巴结穿刺植入路径有两条，一条是当淋巴结增大明显，造成上腔静脉与主动脉弓“分离”出一间隙时，将针由斜方经上腔静脉与主动脉弓之“间隙”穿过，刺入瘤体；另一条路径是经后胸背部沿胸椎椎体斜行进针，刺入瘤体。

4L区转移淋巴结穿刺有其独特性（图1-6-29），穿刺路径因其与大气管位置关系分为两条，第一条是当淋巴结位于大气管前方偏左时，山东省聊城市王德祥首创由侧卧位后胸背部斜行入路，穿过右侧主气管刺入瘤体；第二条路径是经左前胸斜行经主-肺动脉窗刺入瘤体，因穿刺针经主-肺动脉窗时危险性大增，最好是主-肺动脉窗淋巴结（第5区）也同时发生转移性肿大时采用这一穿刺路径（图1-6-30）。

4.隆突下淋巴结

此组淋巴结属7区（图1-6-31），是肿瘤转移性淋巴结经常侵袭的部位，进针路径为经右后胸部进针，以椎体为屏障，斜行刺入瘤体（图1-6-32）。

5.食道旁淋巴结

此组淋巴结属8区，位于下肺静脉水平，左心房后、食道旁（图1-6-33），发生淋巴结转移时，肿大淋巴结可向前推挤左心房，但与左心房之间因心包阻隔，常有间隙存在，进针方向同隆突下淋巴结穿刺途径（图1-6-34）。

6.肺韧带淋巴结

此组淋巴结属9区，位于下肺韧带，下段食道周围（图1-6-35），穿刺路径同隆突下淋巴结（图1-6-36）。

7.主肺动脉窗淋巴结

此组淋巴结属5区，位于主肺动脉窗内及左侧纵隔内，当转移淋巴结肿大到1.5～2.0cm以上时，可经左前胸部斜行穿刺，经主动脉弓下缘及肺动脉上缘刺入其间的瘤体（图1-6-37）。

8.主动脉淋巴结

此组淋巴结属6区，紧邻主动脉，穿刺要点是进针方向与主动脉弓走行方向平行，而与所穿刺之淋巴结成切线位，即使穿刺针滑过淋巴结，也不至于刺中主动脉（图1-6-38）。

9.肺门淋巴结

此组淋巴结属10区（图1-6-39），由环绕肺门的淋巴结在肺门部形成肿块。这一肿块同时可由中心型肺癌或是纵隔内淋巴结（N2）共同组成。穿刺部位要依据肿瘤所生长部位不同而分别采用前胸、后背和侧胸不同入路（图1-6-40）。

10.肺内淋巴结

此组淋巴结属11区（图1-6-41），右侧常与下肺动、静脉包绕在一起，形成一个类似“象鼻”样团块。左侧除包绕肺门成团块外，有时会在下肺动脉与降主动脉之间的“夹角”内有转移性淋巴结肿大，穿刺进针前务必先行血管内强化，避免损伤周围血管，穿刺路径依肿瘤所占据位置多采用后背和侧胸入路（图1-6-42）。

11.肺内淋巴结

此组淋巴结属12区，邻近叶支气管远端的淋巴结-为右/左叶内组（12R/L组）穿刺进针前务必先行血管内强化，避免损伤周围血管，穿刺路径依肿瘤所占据位置多采用后背和侧胸入路（图1-6-43）。

12.13区

13区肺段淋巴结（淡红色）位于后基底段支气管的前方。穿刺进针前务必先行血管内强化，避免损伤周围血管，穿刺路径依肿瘤所占据位置多采用前侧和侧胸入路（图1-6-44）。

13.14区

肺亚段淋巴结（淡红色）位于亚段支气管（弯箭）附近。穿刺进针前务必先行血管内强化，避免损伤周围血管，穿刺路径依肿瘤所占据位置多采用侧胸和后背入路（图1-6-45）。