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17.胃食管反流病和难治性胃食管反流病的内科方案
邹多武
胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是临床常见疾病,是消化道动力障碍性疾病之一。GERD的发病率近年来逐年上升,我国的GERD发病率亦呈增加趋势。GERD的治疗包括一般治疗、药物、内镜下治疗及手术治疗等,本节主要介绍GERD的内科治疗方案。
一、一般治疗
1.控制体重
研究发现体质指数增加与反流症状明显相关,而减轻体质指数会改善GERD症状。
2.改变饮食习惯
避免摄入反流的食物(如咖啡、辛辣食物、巧克力、高脂食物、浓茶)。
3.养成良好的生活习惯
如戒烟,戒酒,睡眠时抬高床头,避免睡前进餐。
二、药物治疗
1.抑酸药物
(1)质子泵抑制剂(PPI):
是治疗GERD的首选药物,与其他抑酸药物相比,PPI治疗糜烂性食管炎的黏膜愈合率更高,复发率更低。常用的PPI包括雷贝拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等。一般初始治疗时联系服用8周,每天早餐前服用1次。研究发现,分别在早餐前和晚餐前服用一次的抑酸效果更佳。因此,单剂量PPI治疗疗效欠佳,特别是夜间症状明显时,可改为每日2次口服或尝试服用其他种类PPI。一般合并食管裂孔疝和重度食管炎(洛杉矶分类C级和D级)需要双剂量口服PPI。
因GERD有慢性复发倾向,对于停用PPI后症状再次出现,糜烂性食管炎未愈的,以及有并发症的患者,应使用PPI维持治疗。研究发现NERD及轻度食管炎(洛杉矶分类A级和B级)患者可采用按需服药的方式。重度食管炎(洛杉矶分类C级和D级)和Barrett食管常常需要长期维持治疗。
PPI潜在不良反应包括腹泻、头痛和消化不良等。有观点认为长期应用PPI可增加骨折发生风险,特别是老年女性患者。此外,PPI治疗会增加免疫低下患者发生难辨梭状芽胞杆菌感染的危险。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA):
一般用于NERD患者症状改善后的维持治疗;对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显。常用药物有雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。对H 2RA可缓解胃灼热症状,且无糜烂性食管炎的患者可用H 2RA维持治疗。
(3)抑酸药:
仅用于临时缓解症状,或症状较轻、间歇发作的GERD患者。
2.促动力药物
单独使用促动力药物治疗GERD的疗效较差,一般多在抑酸治疗效果不佳时考虑联合应用促动力药物。临床上常用药物有多潘立酮、莫沙必利、依托必利等。
3.抗反流药物
现有研究发现一过性下食管括约肌松弛(TLESRs)在GERD发病过程中发挥重要作用。巴氯酚是GABA β激动剂,可在中枢和外周抑制控制TLESRs的迷走神经通路,该药可通过血脑屏障,产生神经系统副作用,比如头晕、嗜睡、呕吐等。目前巴氯酚未被批准用于GERD治疗。其他一些新型GABAβ激动剂亦未被批准进入临床使用。
4.抗抑郁药
内脏高敏感参与GERD,特别是NERD患者的发病机制。精神心理应激可导致食管处于高敏感状态。抗抑郁药物可从中枢神经系统和(或)感觉传入神经调整食管敏感性。
三、内镜治疗
目前GERD内镜治疗方法主要有射频治疗、胃镜下胃底折叠术、植入技术和内镜腔内胃食管成形术等。
1.内镜下射频治疗
射频是指频率在3kHz到300GHz的电磁波,利用射频所产生的热效应,可以对组织进行消融和切割。内镜下射频治疗的靶组织是齿状线上下1.5cm左右的固有肌层,目标温度在65~85℃,由于气化和高阻抗值效应使得邻近组织所受到的损伤最小,在射频治疗时,黏膜层的温度一般低于35℃。由于肌肉组织具有散热特性,因此射频治疗并不改变食管下段的组织结构,不引起组织重构和纤维化。2000年美国FDA批准将射频治疗应用于胃食管反流病治疗。近年来,越来越多的循证医学数据表明:射频消融术在治疗GERD方面安全、有效。2013年,美国胃肠及内镜外科医师协会所制定的《胃食管反流病的腔内治疗指南》中,推荐射频治疗是合适的治疗选择,推荐分级为强。目前所发表的32项临床研究均显示,射频治疗后GERD相关症状及健康相关生活质量评分(HRQL)明显改善,并且其具有很好的安全性,总的并发症发生率不到1%,大部分并发症无须特殊干预。
2.经口内镜下胃底折叠术(transoral incisionless fundoplication,TIF)
TIF是运用EsophyX设备可重建解剖结构,在胃食管交界处形成ω形胃食管抗反流瓣,既可缩小裂孔疝,又增加了食管下端括约肌压力。多项研究发现TIF治疗GERD是有效的。近期一项多中心、随机、交叉对照研究结果显示在术后6个月手术组症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量PPI组。术后并发症主要有上腹痛、咽部刺激、左肩部疼痛,一般术后2周内科消失。极少情况下发生较为严重的并发症,如胃黏膜撕裂、出血、穿孔、气胸等。TIF的短期疗效较好,可减少PPI使用,但其远期疗效仍需进一步研究验证。
MUSE胃底折叠术是直接在内镜下将胃底绕食管下端,选择2个以上位置将胃底钉合(缝合)到食管下端进行局部胃底折叠术。手术目的是进行胃底折叠,恢复His角,恢复胃食管瓣阀,建立阻止胃食管反流的有效屏障。近期一项前瞻性研究表明,在术后6个月时GERD相关健康相关生存质量(health related quality of life,HRQL)改善>50%的患者达到73%,64.6%的患者停用了PPI,但研究初期有2例出现了不良事件(脓胸和消化道出血)。仍需进一步研究评估其疗效和安全性。
3.内镜下注射治疗
内镜下注射治疗是在内镜下用注射针于食管下段-贲门局部黏膜下注射生物相容性物质或硬化剂,以增加食管下括约肌(LES)压力,从而达到抗反流的目的。根据不同注射材料,分为Enteryx法、Gatekeeper法、Durasphere法。前两种方法因安全性问题已经被停用。Durasphere法是由悬浮于含3%β-葡聚糖水基载体凝胶热解碳衣锆珠组成的生物相容可注射的填充无菌新型材料。该法在内镜下于食管齿状线附近4个象限黏膜下层注射Durasphere材料。虽然该方法已经被FDA批准,但目前治疗GERD的研究较少,仍需进一步验证。
四、并发症的治疗
1.食管狭窄
可行内镜下食管扩张术治疗,极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除。
2.Barrett食管
包括治疗基础疾病和处理腺癌发生的危险性。对Barrett食管伴有轻度异型增生的,癌变概率亦较低,需行内镜密切随访。对于伴有重度异型增生和癌局限于黏膜层的BE患者可采用内镜治疗,目前常用的方法为黏膜切除术(EMR)及黏膜剥离术(ESD)。对于术后的残留病灶可予以射频消融术,该方法不良事件发生率较低,如食管狭窄、呕吐和非心源性胸痛。对已证实有癌变的Barrett食管,原则上应手术治疗。
五、难治性GERD的治疗
难治性GERD尚无统一定义,我国专家共识意见将难治性GERD定义为,采用双倍剂量PPI治疗8~12周后,胃灼热和(或)反流等症状无明显改善。难治性GERD治疗仍然较为困难,需根据不同患者的具体情况进行个体化治疗。对于难治性GERD,首先要分析其治疗效果欠佳的原因。比如注意除外有无与GERD症状相似的器质性和功能性疾病(包括贲门失弛缓症、嗜酸性食管炎、功能性胃灼热等);评估患者依从性;合并症及其治疗药物的影响;是否存在弱酸反流及非酸反流等。
治疗方法仍需加强生活方式的指导,如双倍剂量PPI治疗效果仍欠佳时可考虑更换PPI种类。亦有观点认为,对于已经服用足量双倍PPI的患者,可嘱其在夜间加用H 2RA,尤其适用于夜间酸反流明显的患者,但存在快速耐受的问题以及其疗效尚存争议。由于多数难治性GERD患者为NERD,可能与内脏敏感性过高有关,可考虑予以心理治疗及加用内脏痛觉调节剂,如抗抑郁药。此外,亦可考虑予以内镜下治疗。
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