第二节　维生素A缺乏及过量

一、维生素A缺乏

维生素A缺乏病在亚洲、非洲、拉丁美洲等不发达国家中，因维生素A缺乏引起的眼干燥症而致盲的患者高达1 000余万。WHO估计有150万儿童患维生素A缺乏病，有7 000万～8 000万儿童患有亚临床的维生素A缺乏病，从而增加感染性疾病的发生和夭折的危险性；每年维生素A缺乏的儿童人数增加50万。维生素A缺乏与儿童期常见的感染所致的发病和死亡有关，是全球最主要的、也是可以预防的导致儿童期失明的病因。

维生素A缺乏（vitamin A deficiency）是指人体内维生素A水平不足以维持正常生理功能，血清（血浆）中视黄醇水平儿童（6岁及以下）低于0.35µmol/L，6岁以上儿童及成年人低于0.70µmol/L，并可能出现眼、皮肤等的病理改变。维生素A是维持一切上皮组织健全所必需的物质，其中以眼、呼吸道、消化道、尿道及生殖系统等上皮影响最显著。维生素A缺乏引起的以眼、皮肤改变为主的全身性疾病，其主要病理变化是全身上皮组织显现角质变性。眼部症状出现较早而显著，对暗适应能力降低，继之结膜、角膜干燥，最后角膜软化，甚至穿孔，出现夜盲（night blindness）、干眼症（xerophthalmia）及角膜软化症（keratomalacia）等症状。本病多见于营养不良及长期腹泻的婴幼儿，发病高峰多在1～4岁，6岁以上较少见，亚非发展中国家均多见此病。

（一）维生素A缺乏的主要原因

1.饮食不当

婴儿初生时其肝脏储存的维生素A很少，很快被消耗尽，但初乳中含量极高，人乳和牛奶是婴儿所需维生素A的主要来源，其他食物如蔬菜、水果、蛋类和肝等都能供给足够的维生素A，故适当地饮食能给供足够的维生素A，不至于引起缺乏。但婴儿时期食品单纯，如奶量不足，又不补给辅食，容易引起亚临床型维生素A缺乏症。乳儿断奶后，若长期单用米糕、面糊、稀饭、去脂乳类等食品喂养，又不加富含蛋白质和脂肪的辅食，则可造成缺乏症。

维生素A多存在于动物性食品，如乳类及乳制品、蛋类、动物肝脏中，如果此类食品摄入较少，则维生素A摄入多半依靠由植物来源的胡萝卜素供应，但胡萝卜素的可利用率是很低的，因此对一些较贫困的地区或素食、偏食者会造成摄入不足。小儿出生后以母乳或牛乳喂养者，以后又及时添加辅助食品，如蔬菜、水果、蛋类、动物肝脏，一般不会引起维生素A缺乏。

2.消化系统疾病

消化系统的慢性疾病如长期腹泻、慢性痢疾、肠结核、胰腺疾病等可影响维生素A的吸收。肝脏是维生素A代谢和储存的主要器官，胆汁中的胆酸盐能乳化脂类，促进维生素A的吸收，并能加强β-胡萝卜素-15，15’-加氧酶的活性，促进其转化为视黄醇，故患肝胆系统疾病如先天性胆道闭锁、慢性肝炎时，易致维生素A缺乏症。对各种病毒所致的肝炎或并发于感染疾患的中毒性肝炎，也可引起维生素A缺乏症，应加以警惕。

慢性消化系统疾病，如长期腹泻、慢性菌痢、慢性结肠炎、肠结核、肝胆系统及胰腺疾病等，会引起胃肠功能紊乱、胆汁和胰酶分泌减少，影响维生素A的吸收。肠道寄生虫病也可干扰小肠对维生素A的吸收。维生素A与胡萝卜素都是脂溶性维生素，所以小肠的吸收与膳食中的脂肪有密切关系，如果脂肪含量低，则会影响维生素A的吸收。维生素A约90%储藏在肝脏中，所以肝脏疾病者会减少维生素A的储存。

3.消耗性疾病

如慢性呼吸道感染性疾病、迁延性肺炎、麻疹等，在维生素A摄入不足的基础上，因维生素A消耗增加而出现缺乏症状。此外，长期摄入矿物油（如液体石蜡等）、新霉素及氨甲蝶呤等药物也能影响维生素A的吸收。恶性肿瘤、泌尿系统疾病可增加维生素A的排泄。蛋白质缺乏影响视黄醇转运蛋白的合成，致维生素A在血浆中浓度降低，从而发生缺乏症状。

一些消耗性疾病和急慢性感染病，如麻疹、猩红热、肺炎、肺结核等，因高热促使分解代谢增加，再则患者食欲减退及消化吸收不良可使摄入不足。此外恶性肿瘤和泌尿系统疾病，可增加维生素A的排出。

4.甲状腺功能低下和糖尿病

都能使β胡萝卜素转变成视黄醇的过程发生障碍，以致维生素A缺乏，而血液与皮肤都累积较大量的胡萝卜素，很像黄疸，但球结膜不显黄色。

5.锌缺乏

与维生素A结合的前白蛋白及维生素A还原酶都降低，使维生素A不能利用而排出体外，也可发生维生素A缺乏症。近年报道营养状况改变，对维生素A的利用也有影响。

（二）维生素A的主要功能

1.构成视觉细胞内的感光物质，维持暗光下的视觉功能。人体视网膜中的杆细胞含有感光物质视紫质（rhodopsin），这是由11-顺型视黄醛（11-cis retinaldehyde）和视蛋白（opsin）结合而成，是暗光下视物必需的物质。此种结合是连续反应，需要酶和能量。一个视紫质分子内只有一个视黄醛分子。视紫质经光照后，11-顺型视黄醛变成全反型视黄醛（all-trans retinol），后者不能与视蛋白结合，而与它分离，这个过程称为漂白。此时在暗处不能看清物体。经过一系列化学反应又变成11-顺型视黄醛，再与视蛋白重新结合成视紫质，它是感弱光物质，其合成减少时，人体对弱光敏感度降低，暗适应力减弱，严重者产生夜盲。视紫质需不断再生更新，故需不断补充维生素A以维持对暗适应的能力。

2.维持细胞膜的稳定性，保持皮肤及黏膜上皮细胞的完整与健全；

3.促进骨骼与牙齿的正常生长；

4.增强机体免疫功能及屏障系统抗病能力；

5.维持生殖系统正常功能；

6.β-胡萝卜素可减轻红细胞卟啉病患儿对光的敏感度，从而使症状减轻。

当维生素A缺乏时，上述生理过程不能正常进行，从而导致一系列临床表现。

（三）临床表现

若食物中维生素A缺乏或有吸收障碍，可在数星期内出现症状。小婴儿患先天性胆道梗阻、婴儿肝炎综合征，若并发肺炎则可在短时间内出现眼干燥症，应及早注意。

1.眼部症状

最早的症状是在暗环境下视物不清、定向困难、出现夜盲，若不仔细检查容易忽略。经数周至数月后，结膜与角膜逐渐失去光泽，稍在空气中暴露，就干燥异常。尤以贴近角膜两旁的结膜出现变化最早，干燥而起皱褶，角质上皮逐渐堆积，形成大小不等的形似泡沫的白斑，称为结膜干燥斑，又称毕脱氏斑（Bitot’s spot）。此时泪腺上皮细胞变性，泪液分泌减少，加之泪腺管被脱落的上皮细胞阻塞，眼泪更少。患儿畏光，自觉眼干不适，眼部疼痛，有轧砂感，经常眨眼，或用手搓揉，易致继发感染。角膜渐变干燥、混浊、发生白翳而软化。病情进展，角膜可发生溃疡，在数日至数周内出现坏死、穿孔、虹膜外脱及角膜瘢痕形成，终至失明，视网膜亦有病变，出现眼底干燥，两眼一般同时得病，有时两眼先后发病，单侧发病的仅偶见。眼部症状虽然在大多数病变出现较早，但较大儿童的眼症状常出现于其他症状之后。

2.皮肤表现

皮脂腺分泌减少，皮肤干燥（xerosis）、脱屑，在肩部和上臂、大腿的伸侧最明显。角化物充满于毛囊腔内，且突出于表皮，故抚摸时有鸡皮疙瘩或粗沙样感觉，于四肢伸侧及肩部最为显著。4岁以下的婴儿少见此症状。此外，尚有指甲出现纵嵴，指甲多纹，失去光泽，易折裂，毛发干脆易脱落，牙釉发育不良等。毛囊周围出现棘状丘疹。

3.其他表现

由于维生素A缺乏时呼吸道及泌尿道上皮增殖和角化以及免疫功能下降，易引起呼吸道继发感染和脓尿。舌味蕾因上皮角化味觉功能丧失，影响食欲，有的患儿可有呕吐。婴幼儿时期可见体格发育迟缓。严重缺乏维生素A时可见血细胞生成不良形成贫血，用足量铁治疗不能纠正贫血。有报道小婴儿可发生呛奶，加用维生素A后症状控制。

由于呼吸道、消化道、泌尿道的上皮增殖和角化，加之分泌型免疫球蛋白SIgA和眼泪、唾液中的溶菌酶含量降低，容易发生继发感染。男性和女性生殖功能下降。

儿童生长发育迟缓，常伴有其他维生素缺乏症。

（四）诊断

根据临床表现和实验室检查即可确诊。

1.症状及体征

眼部有明显症状的，结合喂养史，慢性消化系统或消耗性疾病史，诊断并不困难。因维生素A缺乏时常有并发症，故凡营养不良、慢性腹泻、慢性痢疾、或麻疹后长期忌嘴，患儿有畏光、眨眼者应仔细检查眼部。年长儿应注意皮肤的改变。早期及非典型的病例，眼部的变化较轻，特别在婴幼儿期容易忽略。

2.实验室检查

（1）血清维生素A含量测定：

血清维生素A测定是常用的指标，成年人血清维生素A正常范围为1.5～3µmol/L（430～860µg/L），由于维生素A储存降低者其血清水平可能正常，所以不能作为维生素A营养充足的标准。

（2）尿液检查：

计数上皮细胞，如每立方毫米上皮细胞超过3个以上（尿路感染除外）有助于诊断。方法是取新鲜中段尿约10mg加1%龙胆紫溶液数滴，摇匀，做上皮细胞计数。每立方毫米的正常尿至多含上皮细胞3枚；超过3枚以上者除泌尿系炎症外，可表示维生素A缺乏。用高倍显微镜检查尿沉淀，更可测知上皮细胞角质变性的程度。

（3）血浆视黄醛结合蛋白（RBP）测定：

它能较好反映维生素A的水平。正常成年人为40～70mg/L。

3.其他辅助检查

（1）相对剂量反应试验：

当血清中维生素A浓度在正常范围时，肝脏维生素A已有耗尽的可能，因此采用维生素A的相对剂量反应（relative dose reation，RDR）法，间接评价个体体内维生素A的贮存量。方法：口服1 000µg视黄基酯，分别于口服前和口服后5小时测定血清维生素A浓度。若服后5小时，RDR（%）≥20%，表示肝脏内维生素A的贮存已处于临界状态。用此方法可以进一步确定亚临床状态维生素A缺乏。

（2）生理盲点的测定：

生理盲点是判断维生素A营养状况的一个较灵敏的指标，缺乏时生理盲点扩大，经治疗该盲点缩小，同时可见视力恢复正常。

（3）视网膜电流图：

阈值发生改变，同时b波变小。

（4）暗适应测定：

选用Goldman-Weekers暗适应计、Feldman暗适应计或YAZ型暗适应计均可。缺乏者暗适应能力减退，瞳孔对光反应迟缓。

二、维生素A过量

维生素A过量（别名：维生素A中毒）是由于一次摄入大量的维生素A，引起急性维生素A中毒，表现为在24小时内即引起暂时性的颅内压增高，出现恶心、呕吐、嗜睡、前囟隆起等症状。停用后症状可渐消失。如长期摄入较大量的维生素A或鱼肝油，也会出现维生素A过多症，表现为食欲减退、皮肤痒、毛发脱落、易激动、骨和关节疼痛等症状。

（一）维生素A过量的主要原因

曾报道探险家进食北极熊肝、海豹肝和鲨鱼肝而发生急性中毒症状，因这些动物肝维生素A含量极高，如北极熊肝每克含维生素A高达13 000～18 000IU。现今多为意外或误用大剂量维生素A而致急性中毒。长期大量补充维生素A，或用大剂量维生素A长期治疗皮肤病，如鱼鳞病及一些角化过度性皮肤病，可发生慢性中毒，如每天摄入维生素A 5万～50万IU以上，可发生中毒症状。

（二）诊断

根据临床表现和实验室检查即可确诊。

1.症状及体征

成年人急性中毒症状常在食用中毒剂量后数小时发病，出现恶心、呕吐、严重头痛、视物模糊或复视、眩晕、迟钝、嗜睡等，次日起渐出现皮肤脱屑，范围扩展而变得广泛。婴儿急性中毒的表现为嗜睡、呕吐和颅内高压引起的前囟膨出。慢性中毒表现为皮肤干燥、粗厚、脱屑伴瘙痒、口唇干裂、弥漫性脱发、头发变粗，并累及其他终毛和毳毛，而毛囊角化、红斑和紫癜较少见，偶见斑状或弥漫广泛色素沉着。其他有疲劳、困倦、烦躁、头痛、厌食、神经炎，亦可发生类似严重抑郁症或精神分裂症样的改变。骨关节有疼痛、压痛、骨质增生、四肢肿胀、活动受限。因肝损害而有肝脾肿大、门静脉高压和腹水。婴儿慢性中毒尚有体重下降。

2.实验室检查

（1）血清维生素A：

正常成年人空腹时血清维生素A正常范围为1.5～3µmol/L（430～860µg/L），患者血浆维生素A含量明显增高。

（2）X线：

显示长骨骨膜下有新骨形成，软骨破坏。