第三章 肾病
陈以平
一、个人简介
陈以平（1938—），女，福建人，教授，主任医师，博士研究生导师，博士后流动站合作导师。上海市名中医，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会名誉主任委员，上海市文献馆馆员，上海中医药大学附属龙华医院终身教授，上海中医药大学专家委员会委员。曾担任第三、第四届中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会主任委员，中华中医药学会肾脏病分会顾问，世界中医药学会联合会内科肾脏疾病专业委员会顾问，《中国中西医结合肾病杂志》名誉主编，新加坡同济医院顾问。曾多次应邀前往美国、加拿大、澳大利亚、意大利、日本、新加坡等地讲学及学术交流。
陈以平师从医界宗师丁甘仁之嫡孙——内科名医丁济民，深受其“辨证与辨病相结合”“重视调理脾胃、颐养后天”学术思想的影响，同时跟随张伯臾、黄炳良、张志秋等中医大家学习中医药治疗内科疾病的诊疗经验。作为上海中医学院首批本科毕业生，她于1962年开始援疆工作11载，打下了坚实的临床基础。1973年返沪工作后，在徐嵩年的带领下，创建龙华医院肾病小组，此后她穷尽毕生心血使之不断壮大、蓬勃发展，迄今成为国家中医药管理局肾病重点专科及肾病综合征协作分组组长单位。
陈以平是我国中西医结合肾病学科的奠基人之一，毕生致力于慢性肾病的防治工作。她的学术理论自成体系、临床疗效显著，获得国际肾病学界认可，极大扩大了中医药防治肾病的国际影响力。她治验丰富、医术精湛，就诊患者遍及全国各地乃至欧美日韩等国，至今仍活跃在临床一线，年门诊量高达5 000人次。
她成功将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中，形成病理分型肾病中医诊治规律；首倡“斡旋三焦论治慢性肾脏病”的学术理论，其中“补脾以复中焦气化”论治膜性肾病、“疏利三焦法”论治中重症IgA肾病、分期论治（早期清利上焦，中晚期调和中下二焦）糖尿病肾病等，对难治性肾病的中医诊治具有重要的指导作用，极大丰富了中医肾病学的理论体系，提高了难治性肾病的临床疗效；在慢性肾病防治的新药开发领域多有创举，如率先报道昆明山海棠治疗肾炎蛋白尿、率先开展冬虫夏草及虫草菌丝治疗慢性肾衰的临床研究、首创“蝉花治肾”、率先开展天然蝉花及人工替代物的开发研究等，在国内外产生深远影响，惠及万千病患；根据不同疾病的病机特点，形成了系列专方专药，极大提高了难治性肾病的临床疗效，延缓了慢性肾脏病患者进展为尿毒症的病程。
陈以平从医近60载，殚精竭虑，硕果累累。先后获国家“十一五”攻关计划项目等30项国家及部市级项目资助，发表论文200余篇，出版相关著作5部；获得国家级发明专利授权5项；转让新药成果2项；先后荣获上海市科学技术进步奖一等奖、中国国际工业博览会创新奖银奖、中华医学会科学技术进步奖二等奖等共计9项奖项。
陈以平十分注重人才的培养，先后培养了博士后2名，博、硕士研究生67名；培育上海市中医药领军人才、上海市青年科技启明星、上海市优秀青年医学人才，上海市高层次中医、中西医结合学术研究班学员，大学后备专家等20余名。
二、学术理论与学术观点
（一）中西融合，和而不同
陈以平始终坚信中医学是一门历经数千年临床实践考验与积淀的经验科学，博大精深的中医学理论体系拥有在实践中不断总结与提炼，再于实践中不断验证与完善的螺旋式上升进程；是集合了各代医家的经验荟萃与智慧结晶，在经历了不同历史年代、环境变迁、社会变革的千锤百炼之后，经得起时间与空间检验的集大成医学。
作为现代中西医结合治疗肾病的临床大家，她坚持主张中西医融会贯通，必须实现认识观与方法论上的结合。她始终极力倡导寻求中、西医学理论之间的内在联系，在朴素而抽象的中医思想与客观而具体的西医理论之间架建桥梁，各取所长，既要充分发挥中医整体观的优势，又能突出体现西医微观论的长处。她竭力寻找中、西医学理论之同，以求二者的内在联系；以同统异，寓异于同，以期达到融汇中西、和而不同的最高境界。如在对肾病性水肿的诊治思辨中，一方面她紧抓“蛋白质的生成与丢失”这一中、西医关于水肿发病病机的“相同”认识：西医认为大量蛋白自尿中丢失导致的低蛋白血症是肾病性水肿发生与发展的重要病因之一；蛋白质当属中医理论中的精微物质，由脾胃运化而来，依赖脾之升清转输，方能条达四布、供养全身，脾失健运，必致蛋白产生减少而排出增多，最终导致水肿的发生。据此，陈以平总结出临床中凡以低蛋白血症为主因所致的肾病性水肿，强健脾运至为关键，脾气旺则运化行，清浊分则水自消。选方用药以实脾饮加减，更有自制的“黑料豆丸”治疗由低蛋白血症所致之水肿，在临床上取得了92.5%的有效率，从而明确了“壅土治水”法则的具体应用。另一方面，她在不断的学习与实践中发现，中医所谓“肾阳之化气行水”的理论，与西医“肾脏排钠利水”的学说之间存在着“同”的关联。现代药理学研究亦表明，温阳利水药可以减少肾小管重吸收，由此导致水钠的大量排泄，继而促进肾小球滤过率与肾有效血流量的增加；温阳利水的经典方剂真武汤能明显缓解和预防化学物质所致心衰，提高肾上腺皮质功能，并具有显著的利尿功能。由此，陈以平归纳总结出“温阳利水”法则的具体应用原则，即针对以“水钠潴留”为主要病因的肾病性水肿，当采取温煦心肾之法，遣方用药以济生肾气丸加减。
中医自古崇尚“医者意也，善于用意，即为良医”。以象尽意实为中医学一以贯之的方法。用混沌学、模糊学等现代宏观科学知识来看，这种思维观也是一种思维科学，甚至是高级的思维科学，不失其为中医学的特色之一。陈以平通过多年的临床实践，以“察同”的思辨过程探求中、西医理论之间的内在联系，同时又借助西医之诊断将“辨异”的认知方式引入以“取类比象”为特征的中医思维观，努力探寻从“善于用意”向“精于实践”的转变。如前所述，将壅土治水及温阳利水两个主要法则，应用于肾病性水肿的临床诊治，无不获验。
（二）微宏互参，病证结合
肾脏病种类繁多，病因复杂，病理分型多样，而临床表现却又有许多共同之处，如水肿、蛋白尿、高血压等。为了提高中医肾病的诊疗水平，陈以平从20世纪80年代起就开始致力于肾脏病理与中医辨证关系的研究，并于1985年、1992年分别在《中医杂志》《上海中医药杂志》上发表相关学术论文，成为国内该领域的最早研究者之一。她认为微宏互参、病证结合才能更好地把握慢性肾病的发展规律，更深刻地认识其发病的中西医病理机制，更有效地截断病变的发展，从而延缓疾病进程。
她提倡以辨病论治为纲，以辨证论治为目的病证合参治疗原则，并生动而形象地把“病”比作戏曲之全部，把“证”比作戏曲之一幕。她认为：“辨病与辨证是中医学从不同角度对疾病本质进行认识的方法。辨病是寻求疾病的共性及其变化的普遍规律，而辨证则是寻求疾病的个性及其变化的特殊规律。普遍规律反映了疾病的本质性和共性，复杂规律则反映了疾病的多样性和特殊性。辨病在诊断思维上可起到提纲挈领的作用，有助于提高辨证的预见性、简捷性，重点在全过程；辨证则反映了中医学的动态思辨观，有助于辨病的具体化、针对性，重点在现阶段。”可见，基于辨病基础上的宏观辨证与微观辨证是对疾病进行多层次、多角度、全方位的动态观察与全面认识，是辨证与辨病有机结合的具体体现。两者结合则可加深我们对疾病的认识，而在此基础上制订治法和方药，才更为准确和有效。
通过多年的临床实践，她将中医辨证引入病理分型肾病之中，并努力探索两者之间的内在联系。她强调“宏观辨证”，即以病理分型肾病临床表现、中医辨证特点为着眼点，研究病理分型肾病的发展、分型（期）与中医辨证分型之间关系的动态改变。
2001年，陈以平与陈香美合作牵头承担了科技部“十五”攻关课题“IgA肾病中医证治规律研究”。通过研究发现：①IgA肾病的中医辨证气阴两虚证最多，其次是脾肺气虚证，提示气阴两虚是本病的病机中心。②研究发现，中医证型脾肺气虚、气阴两虚证，Lee分级以Ⅰ~Ⅲ级为主；肝肾阴虚证，以Ⅲ~Ⅳ级为主；脾肾阳虚证最重，以Ⅳ~Ⅴ级为主；传统的中医辨证分型与Lee分级相关，在一定程度上可以反映IgA肾病组织学损伤的程度。③研究发现，Katafuchi总积分、肾小球积分、肾小管-间质积分、血管积分，脾肾阳虚证>肝肾阴虚证>脾肺气虚证>气阴两虚证。此结果提示，中医不同证型肾组织中各成分受损的程度不同，随着证型的演变，小管的间质损伤呈加重趋势。④IgA肾病的肾脏病理，随中医辨证为脾肺气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等不同证型，肾小球损害加重，球性硬化增加，并逐渐出现血管和小管间质损害，临床也相应出现高血压、肾功能损害的症状。这提示，中医证型从气虚→气阴两虚→肝肾阴虚→脾肾阳虚的演变过程，一定程度上反映了IgA肾病病理进行性加重的过程，与慢性肾小球肾炎病机转化规律“伤气→伤阴→阴阳两虚”一致。
强调“微观辨证”，即从具体的病理环节入手，研究病理改变或表现与中医辨证分型之间关系的静态改变。
陈以平认为，可将免疫介导所致的肾脏细胞增殖、间质炎细胞浸润与大/小细胞性新月体形成等病理改变辨证为外邪扰络，当以祛风化湿、清热解毒为主要治则；将肾小球毛细血管内微血栓和血栓样物质的形成、基底膜断裂、毛细血管襻的闭塞或扩张等纳入“肾络瘀痹”，当以活血化瘀、疏利气机为主要治则；将球囊粘连、肾内瘢痕形成、细胞外基质积聚于肾小球节段硬化等纳入“肾微癥积”，当以软坚破积为治则；而由于病理上组织肾单位的减少而出现肾气亏虚、肾阴不足，进而致使阴阳两虚，此时又应以扶正为要旨，以调整脏腑阴阳平衡为贯穿肾病治疗之主轴。
通过数十年的临床和实验研究，陈以平将肾脏病理与中医辨证关系总结为以下几个方面：
（1）不同病理分型，其临床表现各异，中医辨证亦有不同，两者之间有一定联系。例如，膜性肾炎病程日久者，以脾肾阳虚证候多见；IgA肾炎以血尿为主症者中医辨证应为肾阴不足，病程日久者以气阴两虚为多见；系膜增生性表现为单纯蛋白尿者，又以肺肾气虚型、气阴两虚型为多见。
（2）采用中医辨证分型，只有将本证和标证结合起来，方能对疾病病机有更完善的认识。例如，微小病变性和膜性肾炎的临床表现均以肾病综合征为主，中医辨证以脾肾阳虚夹有水湿为其共同一面，但两者又有区别，即微小病变性夹瘀、夹湿热显著少于膜性；IgA肾炎的本证以气阴两虚为主，但由于外感可以诱发肉眼血尿，因而热邪扰络与瘀阻肾络也是病理机制中的一个重要环节。于是在益气养阴的同时，常配合清热宁络、祛瘀止血，以达到标本同治的目的。
（3）继发性肾病也有不同病理分型，如狼疮肾炎均以阴虚为本，湿热瘀阻十分明显，但不同病理分型又有其特殊表现，如弥漫增生性与膜增生性，常可见到热入营血证候，往往病情重，变化大，疗效差，预后不理想，而膜性则以气阴两虚和脾肾两虚为多见，症状相对稳定。因而虽然属同一种疾病，基本治则有共同之处，但对不同病理分型的患者又有所区别。
通过临床实践和研究，陈以平认为肾病的病理分型与中医临床分型有联系，但不是僵化的关系。这是一种变化中的联系，有其基本规律的一面，但不是一种简单的规律。这是一种变动中的复杂规律，需要不断深入研究和掌握。
（三）斡旋三焦，治肾新法
由于慢性肾脏病（CKD）的发生发展机制错综复杂，中医辨证认识难以统一，中西医临床诊治不规范，很大程度上限制了临床疗效的发挥。陈以平积极发扬中医“治未病”优势，从20世纪80年代开始，率先将中医药防治重心放在常见肾脏疾病的早期干预上，带领团队完成了累计3 247例系列临床研究，创造性地将“三焦”辨证思维融入慢性肾脏病的临床实践，形成独特的“斡旋三焦”治肾理论及技术体系，创建了系列专方专药，明显提高了难治性肾病的临床疗效。
根据CKD发生、发展和演变过程中，三焦及其所属脏腑出现的水火失调、气化失常、气机郁滞的基本病理，以及由此而导致的外感、内生之湿热毒邪弥漫于三焦所引起的临床证候，陈以平首创“斡旋三焦”辨治CKD的治疗法则。“斡旋”者治理、调节之意，包括了基于CKD三焦证候的基本病机所制订的燮理水火、疏调气机、助推气化等治法；同时，又内含针对湿热毒邪弥漫于三焦所采用的补泻同用、辛苦通降、分消走泄等治疗方法。从而“斡旋三焦”成为CKD中医辨证论治的重要方法。
（1）膜性肾病（MN）：
将中医经典理论与现代微观病理认识紧密融合，制订了“益气活血化湿”补泻同用的治法，强调治脾肾气虚重在补脾，以复中焦气化，从而收下（焦）病中（焦）治、土封肾藏之效；治湿热当取分消走泄之法，以渗湿于热下，从而获湿去热孤，孤热易除之功；同时配合活血化瘀法，除微络之癥瘕，复血脉之畅通。诸法兼施，确能破解MN之大量蛋白尿、严重低蛋白血症、顽固性高凝高黏状态等临床难题。在此理论指导下，创制参芪膜肾方、黑料豆经验方等专方，临床疗效十分显著，研究成果得到国际认可，确立了中医药在治疗难治性肾病中的重要地位。
（2）IgA肾病：
中医认为，三焦及其所隶属脏腑的水火失调参与IgA肾病发生和发展的全过程，其病机变化遵循早期上、中二焦脾肺气虚，渐至气伤及阴之气阴两虚；病深者入下焦，导致肝肾阴虚，终至阴伤及阳，从而表现为脾肾阳虚或阴阳两虚的发展规律。除本虚证外，风热客于上焦，湿热蕴于中焦、阻滞于下焦也是病机中标实证的重要内容。鉴此，首创“疏利三焦”之法，形成肾平方、肾安方等系列专方，显著提高了临床疗效。
（3）糖尿病肾病（DN）：
结合中西医发病机制，率先提出分期论治DN的诊治理念。以三焦水火失调为其核心病机，以“始上焦，终下焦”为DN的病机传变规律。早期病位在上焦，病机表现为水亏火旺，阴虚热炽，治疗重在清利上焦，重用清热养阴；中、晚期病位在中、下焦，病机表现为上焦证久延不愈，累及中、下二焦，导致脾肾气虚或阳虚，治当调和中、下二焦，尤需温补脾肾；益气活血贯穿始终。在此基础上开发了特色鲜明的系列方药——黄芪牛蒡子葛根系列方。研究成果为开发防治早中期糖尿病肾病、延缓中晚期糖尿病肾病进展的新型中药制剂，奠定了坚实的基础。
三、临床经验与研究
（一）诊治膜性肾病经验——补脾以复中焦气化，健脾益气，活血化湿
特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征最常见的病理类型之一，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症，部分患者可以发展至终末期肾病。其诊断依赖于肾脏穿刺病理，其病理特征是免疫复合物沿肾小球基底膜上皮侧沉积，毛细血管基底膜增厚伴钉突形成。对于MN的治疗，激素和免疫抑制剂虽有一定的效果，但存在副作用大、复发率高等问题。
中医学中并无“膜性肾病”的记载，根据其多以水肿、大量蛋白尿为主要临床表现，常将其归于中医“水肿”“尿浊”等辨治范畴。从20世纪80年代开始，陈以平就致力于肾脏病理与中医辨证关系的研究，成功地将肾脏病理诊断引入中医辨证论治中，在国内率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着，当属中医理论中湿热胶着成瘀”的创新思维，并结合“诸湿肿满皆属于脾”“土为水之制”“湿易困脾”等中医经典理论，提出了以益气活血化湿法为主治疗膜性肾病的创新理念。率领其研究组系统开展了“以益气活血化湿法为主”治疗膜性肾病的研究工作，率先采用随机、对照的方法，前瞻性研究益气活血系列方（清热膜肾冲剂和补肾膜肾冲剂）为主治疗膜性肾病61例，中药组总有效率74.2%，激素组为46.6%；中药组治疗后24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂均明显改善（P<0.01或0.05），激素组治疗前后无明显差异（P>0.05）。在国家自然科学基金资助下，通过对益气活血系列方的实验研究，进一步证实了该系列方药能有效降低阳离子牛血清白蛋白诱发的家兔膜性肾炎模型尿蛋白排泄量和血脂水平，显著提高血浆白蛋白水平，作用明显优于激素组（P<0.01或0.05）；同时发现其作用机制在于调整纤溶系统和前列腺素-血栓素系统平衡，从而显著改善高凝状态，加强肾小球免疫复合物的清除，促进基底膜电荷屏障的恢复。
在多年的肾病临床研究中，陈以平逐渐形成了一整套以“益气活血化湿法”为主的治疗方案。1990—2005年间，共收集170例以益气活血化湿方案为主进行治疗的膜性肾病患者，通过大样本、长期随访的临床资料进行总结分析，结果表明该方案达到临床可重复性强、疗效巩固持久的目标，从而证明了中医药在难治性肾病治疗中可以发挥重要作用。
在此基础上，陈以平率领团队获得国家“十一五”科技支撑项目资助，联合中国人民解放军总医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国中医科学院广安门医院、广西中医学院第一附属医院（现广西中医药大学第一附属医院）、重庆第三军医大学新桥医院（现陆军军医大学新桥医院），开展参芪膜肾颗粒治疗膜性肾病的随机、对照、多中心临床研究。治疗组（给予参芪膜肾颗粒）和对照组（给予激素加环磷酰胺方案）各95例，按照研究方案完成48周的治疗。与治疗前相比，两组24小时尿蛋白定量均明显下降，血浆白蛋白均明显提高，血脂情况均得到明显改善（P<0.05）；与对照组相比，治疗组肾功能得到显著改善（P<0.05），且未发现与药物有关的严重不良事件。研究结果证明，参芪膜肾颗粒与西药经典治疗方案1年的疗效相当，但具有副作用小、可改善肾功能的优势。该成果发表于《美国肾脏病杂志》（AJKD，2013，IF 5.294）。这是国内首篇在国际肾病权威杂志上发表的中药复方治疗慢性肾病的临床研究报告，具有深远的意义，为中医药治疗难治性肾病获得国际认可作出了重大贡献。
（二）诊治IgA肾病的经验——疏利三焦
IgA肾病是一组进展性肾小球疾病，其肾脏病理表现复杂多样、病程迁延不愈，易导致肾小球硬化、间质纤维化的发生，至今仍缺乏行之有效的治疗方法，目前仍是我国尿毒症的首位病因。陈以平首创“疏利三焦”法辨治中重症IgA肾病，创制专方，开展系列临床研究，显著提高临床疗效。她提出IgA肾病病变机制总关上、中、下三焦功能紊乱，上下、内外邪毒弥漫，正邪、虚实交错混杂；治当调和各方、转利枢机、燮理水火、平衡阴阳，如此方可化解僵局，拨乱反正，以归正途。是以创造性提出“疏利三焦”之理论——根据疾病的不同时期分别施以补泻同施、辛散凉清、辛开苦降、分消走泄等标本兼治之法，创立系列专方，通过多项临床研究，累计观察858例IgA肾病患者，显著提高了临床疗效，为促进中重症IgA肾病的新药开发奠定了坚实的基础。①研究证实，肾安方能显著降低脾肾阳虚型IgA肾病患者的24小时尿蛋白定量和血肌酐水平，提高肾小球滤过率和尿渗透压。②研究证实，中西医结合治疗（陈氏系列方联合激素及免疫抑制剂）对于肾脏病理表现为活动性病变及慢性病变的IgA肾病患者均具有疗效；对于西药无法干预治疗的重症型IgA肾病患者，单纯中药（陈氏系列方）辨证治疗临床治疗总有效率仍有60.7%。③采用多中心、随机、双盲、对照的研究方法观察200例病理表现为LeeⅢ级及以上、临床表现较重的进展型IgA肾病患者的临床疗效，结果显示中药（健脾补肾通络颗粒、滋补肝肾颗粒）联合激素的中西医结合治疗方案在改善患者肾功能及减轻临床症状方面的疗效优于单纯激素组。
（三）诊治新月体肾炎的经验——早期宜清热化湿活血，晚期宜健脾补肾泄浊
新月体肾炎为病理诊断，病理改变特征为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，在临床上表现为急进性肾炎，病情发展迅速，大多在半年内发展至尿毒症，预后极差。近年来，对新月体肾炎尤其以细胞新月体为主者，采用激素冲击，配合抗凝及免疫抑制剂治疗，或行血浆置换，疗效显著提高。临床发病多为外感后引起，上呼吸道感染或肠道感染等亦可引起发病。在正虚的基础上，风、湿、热、毒等外邪由口或皮毛侵入人体，首先犯肺，继而直中脾肾，导致肺、脾、肾三脏气化失调。肺失通调，水道不利，泛溢肌肤，颜面或全身水肿，热毒炽盛，窒阻气机，伤及血络，则出现尿血、咯血。中医认为“客风易散，湿热难除”，湿热内停，困阻脾肾阳气，二者互为因果，致使病情进展，浊毒内蕴，留恋不去，停留三焦，进一步损伤脾肾阳气，升降开合失司，清浊不分，出现水湿内停，水肿不消或加重。该病进展快速，细胞增生明显，产生较多细胞因子、炎症因子如肿瘤坏死因子、白介素-2等。早中期新月体肾炎往往应用大剂量糖皮质激素治疗，导致湿热蕴结，病情进展迅速。患者表现为舌红苔黄腻，脉滑数；临床辨证为湿热交阻，兼夹瘀血。在疾病晚期，因湿邪损伤阳气，患者也可出现脾肾阳虚、浊毒内滞的症状。
陈以平认为，新月体肾炎的治疗应根据其症状、病程，分阶段辨证治疗。早期应配合大剂量糖皮质激素，宜用大量的清热之品如紫花地丁、白花蛇舌草、忍冬藤等，同时宜用适量的活血药如赤芍、生地黄、丹参、制大黄等。如苔黄腻者可加藿香、槟榔、木瓜等，也可加些顾护正气之品如黄精、党参等。而在新月体肾炎的中晚期则应以健脾补肾泄浊为治疗原则，用药多为黄芪、当归、黄精、杜仲、枸杞、白术、党参、茯苓、葛根、川芎、丹参、制大黄、六月雪等。
新月体肾炎的早中期，离不开大剂量糖皮质激素的使用，这会产生诸多副作用，而应用清热化湿活血的治则，可起到明显的减毒增效作用。陈以平团队曾研究了单纯西药治疗与中西医结合治疗之间的差别，结果表明中西医结合治疗组的肾功能明显好于单纯西医治疗组，同时中西医结合治疗组的糖皮质激素用量也明显少于单纯西医治疗组。
（四）诊治糖尿病肾病的经验——倡导分期论治，创建特色方药
糖尿病肾病（DN）是糖尿病最常见和最严重的微血管并发症之一，是导致终末期肾衰竭的重要病因。陈以平带领团队潜心于中医药防治DN的临床与基础研究40余载，参合DN中、西医病理机制，认为DN早中期属水亏火旺，阴虚热炽，兼夹血瘀；病变至Ⅳ期、Ⅴ期则转为脾肾阳虚、瘀阻脉络。陈以平率先提出DN当分期论治，“早期重在清热养阴、清利上焦；中晚期尤需温补脾肾；益气活血贯穿始终”；并在前人应用单味黄芪或牛蒡子治疗DN的经验基础上，创造性地将两药合用，确立了特色鲜明的系列方药——黄芪牛蒡子葛根系列方。
从20世纪90年代起，通过多项临床研究，累计观察了249例Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期糖尿病肾病患者的疗效，结果证实该系列方可有效保护DN患者肾功能，延缓DN患者进展为终末期肾病（ESRD）的进程。通过系列实验研究，阐明了黄芪牛蒡子系列方的作用机制；通过正交试验进行拆方研究，揭示了黄芪牛蒡子系列方的配伍规律。该项成果获得2010年度中国中西医结合学会科学技术进步奖一等奖。
1.黄芪牛蒡子合剂
应用黄芪或牛蒡子治疗糖尿病及糖尿病肾病有个案报道，但将二者合而为剂、配伍使用确属首创。两药合用，一阴一阳，一补一清，相反相成，方小而力专，药轻然效宏，共奏益气健脾、清热养阴之功。对DN，尤其是对早中期的肺脾燥热、气阴亏耗所出现的各种症状有良好的治疗作用。
2.系列方之黄芪注射液
DN进入中晚期可出现大量蛋白尿、低蛋白血症、全身水肿，对利尿剂常不敏感，严重者可导致重度心衰甚至死亡，治疗非常棘手。本团队经过多年的临床实践及随机对照临床研究证实，黄芪注射液对表现为肾病综合征的DN患者具有良好的利尿消肿功效，是国内较早应用黄芪注射液治疗糖尿病肾病性水肿的临床研究，并将其纳入中晚期DN特色治疗方案中，取得了显著的临床疗效。
3.系列方之陈氏糖肾方
该方是用治中晚期DN的主要方剂，根据分期论治理论，Ⅳ期至Ⅴ期当治以温补脾肾、益气活血。故而方中重用黄芪力专补气；黄精、灵芝、山茱萸等滋肾补精；葛根升清引诸药畅行；牛蒡子疏散郁热、解毒消肿；桂枝、附子温肾壮阳，助气化以行血脉；对于阳虚水泛重症，更喜用鹿角片或鹿角胶以壮肾阳、益精血。通过前瞻性队列研究发现，陈氏糖肾方联合西医常规治疗可明显降低患者尿蛋白定量，改善肾功能，提高血浆白蛋白水平。上述作用均优于单纯西医常规治疗（P<0.05）。该项研究结果提示，中医药在中晚期DN治疗中亦可以发挥重要作用。
4.黄芪牛蒡子方之配伍规律探索
通过正交试验发现，病程早期以牛蒡子高剂量为主的配伍组合对改善糖脂代谢的作用较好；中晚期时，二药配伍在减少24小时尿蛋白定量及系膜基质积聚方面，随黄芪剂量的增加而作用明显。该项研究结果明确了DN不同时期，黄芪等益气温补之品与牛蒡子等清热解毒药的合理配伍比例。在DN早期，多见阴虚内热之证，此时清热解毒药物作用明显；疾病日久，阴损及阳，可出现气阴两虚或阴阳俱虚之证；晚期可出现以阳虚为主，此时当重用益气升阳、利水消肿之剂。研究结果从药证相应的角度，验证了DN“早期阴虚内热炽盛治宜清热养阴，晚期脾肾阳气俱虚治当温补为要”的治疗理念。
（五）诊治过敏性紫癜肾炎经验——标本缓急，虚实兼顾，中西合璧
陈以平认为，紫癜肾炎的病因有内外之分。内因为素体有热，或过食辛辣燥热之品，或药邪入侵等，蕴而化热；外因乃外感风邪热毒。如此内外相合，风热相搏，扰动血脉，迫血妄行，血液溢于肌肤，则发为肌衄；损伤肾络，血溢脉外，则见尿血；阻碍三焦之决渎，气道为之不利，水湿内停而发为水肿；风热之邪扰于中焦，中焦气机不畅，则发为腹痛、恶心、呕吐等；热扰肠络，血溢脉外，则为便血；热扰血络，血液运行不畅，则为瘀血；阻滞于关节，则关节疼痛；反复发作，气阴耗伤，气不摄血或阴虚火旺，均可加重出血，同时伴有乏力、潮热等症；脾肾亏虚，脾不敛精，肾不固精，精微外泄，则发为尿浊；病久不愈，脾肾阳虚，浊邪内停，则见全身浮肿、精神萎靡之重症。
本病初期以实（风邪、热邪）为主，后期以虚（气阴两虚、肾阴亏虚、脾肾阳虚）为主，往往虚实互见，错综复杂。在整个病变过程中，始终兼见瘀血为患，或为热迫血行，或为气虚不摄，或为阳虚血凝，使本病缠绵难愈。
陈以平多采用中西医结合的方法治疗本病，取长补短，相得益彰。急性发作表现为肾病综合征者，常用激素标准疗程治疗，在不同阶段辨证运用中药，发挥中药“增效减副”作用，使紫癜迅速消退，尿蛋白减少。急进性肾炎者，预后多不良，应运用甲泼尼龙冲击疗法，亦可使用环磷酰胺，然后改用泼尼松标准疗程治疗。及早使用甚为关键，并可用血小板解聚药物等，同时配合活血化瘀中药。雷公藤多苷对本病有一定疗效，但停药后易复发。为使激素、雷公藤多苷顺利减停，同时配合中医药，有利于尿中红细胞消失。对于感染者，应积极抗感染，并加重清热解毒中药。过敏表现严重者，应服抗组胺药物，配合蝉蜕、乌梅、徐长卿、蒺藜等祛风抗过敏之品。祛风活血对紫癜消失虽有短效，终需以益气健脾、活血祛风收功。病程迁延日久，出现脾肾亏虚证，培补脾肾、调整免疫功能为重要治法。
病初期多见热象，热迫血妄行，血溢脉外，或热灼津血，血浓而滞；后期则因气虚失摄，或阴虚火旺，或阳虚血凝，均可形成瘀血。瘀血形成，又作为致病因素作用于机体，一则妨碍新血生成，二则瘀久化热，迫血妄行，从而引起或加重紫癜、血尿，形成恶性循环，导致本病易反复。同时，研究发现，本病存在系膜增生、IgA免疫球蛋白呈颗粒样沉积于系膜区及皮肤小血管、肾小球中有纤维蛋白（原）沉积，并多存在微循环障碍，凡此种种均具有中医学“瘀”之特点。因此，陈以平认为瘀血是本病发病关键因素之一，活血化瘀法应贯穿本病治疗始终。同时，陈以平强调由于本病存在出血表现，活血化瘀药应选用丹参、川芎、牡丹皮、赤芍、三七等活血止血之品，而破血之品应慎用，做到活血不伤血，止血不滞血。结合现代手段，监测患者出血、凝血时间以及微循环等。
陈以平认为，本病虽初期以实（风邪、热邪）为主，后期以虚（气阴两虚、肾阴亏虚、脾肾阳虚）为主，但往往虚实互见，稍有不慎，即有虚虚实实之患。因此，临证十分重视兼顾虚实两方面。以邪实为主者，在祛邪时应注意风热之邪易伤气、伤阴的特性，在疏风清热药中适当佐以益气养阴之品，如黄芪、麦冬等。而以正虚为主者，常常同时存在瘀、肿、积等邪实之象，扶正勿忘祛邪，配合活血化瘀、利水消肿、消积导滞之品，如丹参、茯苓、麦芽等，扶正不助邪，祛邪不伤正，标本同治，虚实兼顾。
（六）诊治狼疮肾炎的经验——辨识动静，重用清解
陈以平认为，狼疮肾炎（LN）的形成有内外两方面因素，内因多为禀赋不足，或饮食起居失调，或七情过用，劳倦过度以及经孕产乳耗伤阴血等，导致五脏阴精受损；外因为热毒侵袭，如烈日曝晒或服食毒热之品（如药物）等。其中以肾为本病的病变中心，而以肾阴亏虚、热毒炽盛为病机关键。阴虚质燥之人易受邪热侵袭导致火热炽燔，而热毒侵袭易伤阴耗液进而加重阴虚。阴虚与热毒互为因果，交相济恶，戕害脏腑，导致脏器损伤、功能失调。且随着病情进展，病机变化益趋复杂。本病急性期多表现为一派热毒炽盛之象；若病情未及时有效控制，则可由邪热伤阴耗液而显现阴虚火旺之候；又因热毒既可耗阴，亦可食气，故气阴两虚之证也属常见；后期则因病情久延，阴损及阳而出现阳气衰微或阴阳两虚的临床表现。此外，在LN发生、发展过程中，瘀血、水湿、溺浊等继发性病变亦属常见。如病发之初，热毒炽盛，灼伤血脉，迫血妄行，致血溢脉外而为瘀血，或阴虚血黏而浓，或气虚血缓而滞，皆可使血行不畅而脉络瘀阻；也可因阴液不足，窍机失润，或气虚阳弱，气化无权，均可致肾关不利而水湿内聚。病之后期，肾之阴阳俱虚，水火皆衰，则木失水涵，土失火燠，肝脾肾同病，五脏俱损，肾关开阖失常，气机升降窒滞，溺浊不泄，内乱三焦，入血窜脑，使病情日趋危殆。
治疗上，陈以平强调辨识动静，重用清热解毒。动为LN的急性活动期，静为LN的休止期或亚急性轻度活动期。在LN的活动期，其临床显著特点为热毒炽盛。热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分；亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现。由于热毒致病传变最速，故病程中常见气分热盛和气营两燔的证候，尤以气营两燔证最为多见，而极少见卫分证候。多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。对此，陈以平主张重用清热解毒之剂以清气分热毒，并力倡不论有无营分证候，皆应伍以透热凉营之品，俾气营两清，迅速截断扭转病势。陈以平认为，LN之病机特点为本虚标实，其活动期虽以标实为重，但阴虚之本早寓其中，其阴虚质燥，虚火内炽，营血久受煎熬，已有沸腾之势。若气热一至，即翕然而起，迅成气营两燔、热毒燎原之势，故虽营分表现未著，亦当先安其未受邪之地。在方药的选择上，陈以平最喜清瘟败毒饮；该方集白虎汤、犀角地黄汤和黄连解毒汤之清气、凉营、解毒于一身，与治疗活动期LN的原则极为相符。当急性活动期已经控制，进入亚急性轻度活动期或休止期，则标实之热毒渐逝，而本虚之证较为突出。由于体质之阴虚质燥，复因热毒伤津灼液导致阴虚加重，或壮火食气，而出现气阴两虚的证候，治当以滋阴养液或益气养阴为主，但清热解毒仍不可废，恐炉烟虽熄，灰中有火，故当辅以清解之剂，以防死灰复燃，导致病情反复。因此，她主张以清热解毒、凉营泄热作为LN贯穿始终的治疗大法。
LN不论是在急性活动期还是亚急性活动期或休止期，瘀血始终是贯穿于病变不同阶段的重要病机之一。在急性活动期常因热毒炽盛，迫血妄行，血溢脉外而致皮肤瘀斑瘀点；亦可因热毒壅滞血脉，灼伤营阴以致血黏而浓，运行不畅导致血脉瘀阻。病程进入亚急性轻度活动期或休止期，则热毒渐逝，而以阴虚或气阴两虚为病机，也可因阴虚脉道不充，血少脉涩，或气虚帅血无力，血行迟缓以致血脉瘀滞。现代大量的临床和实验研究证明，免疫反应是产生LN的关键。由于原位免疫复合物或循环免疫复合物在肾小球滞留沉积，进而补体系统被激活，使肾小球内产生炎症及凝血过程，导致肾小球毛细血管内微血栓形成及纤维蛋白沉积，并可致肾小球固有细胞增生，基质增多，中性粒细胞和单核细胞在肾小球浸润，使毛细血管壁狭窄甚至闭塞，在整个病变过程中产生“瘀血”的病理。因此，陈以平在LN的治疗过程中，以活血化瘀法作为疾病治疗全过程之不易之法，并体现在中医不同证型的辨证治疗之中。陈以平强调，不论各型的治法如何确立，均应伍以活血化瘀法。临床上除选用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草和川芎等活血化瘀药外，亦倡用地龙、全蝎等虫类药物以疏通络脉之瘀滞，并根据患者具体情况给予西药潘生丁（双嘧达莫）、肝素、华法林、尿激酶等血小板解聚药、抗凝药和溶栓药，以加强中药活血化瘀的效应。
陈以平强调用中西医结合的方法治疗LN，取其优势互补、协同奏功。对于急性活动期和亚急性活动期的LN，陈以平常以激素标准疗程治疗，并按照激素治疗阶段的不同，辨证配合中药治疗，以加强激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥了中药“增效减副”的双重作用。对LN表现为慢性肾炎型或肾病综合征型者，陈以平常在激素标准疗程的基础上，配合环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯等药治疗；对肾功能短期恶化呈急进性肾炎型者（病理表现呈严重弥漫增生或细胞新月体肾炎），首先采用甲泼尼龙冲击疗法，继以激素标准疗程加环磷酰胺冲击治疗，并配合服用或经肠道灌注中药通腑降浊类药物，如酒大黄、芒硝等，借肠道排泄体内潴留之溺毒，改善机体的内环境。对经上述诸法治疗病情缓解，狼疮基本不活动的患者，陈以平重视用中药调节机体的气血阴阳以善其后。如狼疮之热毒羁留日久和激素、环磷酰胺之药毒伤阴耗气，常易致病后气阴两亏，陈以平在撤减激素的同时，给患者服贞芪地黄汤以益气养阴。对环磷酰胺冲击治疗时出现外周血白细胞减少，机体免疫功能下降的患者，陈以平常用肉苁蓉、巴戟天、菟丝子合玉屏风散以温肾益精，补气固表，使气足精旺、骨强髓充，以利于白细胞的再生和机体免疫功能的改善。对LN合并其他脏器损害者，陈以平除给予西医常规治疗外，并配合中医辨证治疗，如对狼疮性心肌炎的患者，给予丹参生脉饮（丹参、麦冬、五味子等）以滋阴养心、活血通脉；对狼疮所导致肝损害的患者，给予滋水清肝饮加减（六味地黄丸加当归、白芍、酸枣仁、栀子、柴胡、茵陈、虎杖等）以滋阴养血、清肝泄热。通过中西医疗法的优势互补，提高了LN的临床疗效，减轻了西药的毒副作用，具有很大的临床实用价值。
四、经验方与转化
（一）陈氏肾平方
【药物组成】
龟甲、女贞子、墨旱莲、生蒲黄、苍术、白术、白花蛇舌草、薏苡仁、山药等。
【功效】
滋补肝肾，健脾化湿，清热利水。
【方解】
全方以二至丸为君，龟甲、苍白术为臣，配合生蒲黄、白花蛇舌草、薏苡仁、山药等佐药。诸药合用，攻补兼施，共奏滋补肝肾、益阴潜阳、健脾化湿、清热利水之功。二至丸中，女贞子甘平，属少阴之精，色青黑，益肝补肾；墨旱莲甘寒汁黑，入肾补精；两药相须为用，补肝肾，利腰膝。《要药分剂》谓龟甲乃“肾家正药”，专补肾家之真阴，专治阴虚血弱。蒲黄则是《神农本草经》上品药物：“主心腹、膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。”苍术入脾、胃二经，燥湿健脾，祛风，散寒，为“湿家要剂”（《本草征要》），能“发汗而去风寒湿，下气而消痰食水，开郁有神功，肿胀为要药”（《本草通玄》）。白术益气健脾，燥湿，利水，“下行则用之，甘温补阳，健脾逐水”（《汤液本草》）。苍白术相须为用，既能加强益气健脾之力，又能强化制水之能。薏苡仁甘、淡，凉，入脾、肺、肾经，有健脾渗湿、清热排脓、除痹止泻之能。山药“甘温能补，入肺经而补心肺，滋肾养脾，三焦之润剂也”（《本草约言》）。同时配合白花蛇舌草清热解毒，利尿除湿消肿。全方使阴虚得养、肝肾得补、湿热得清，标本兼顾，而诸症向愈。
【适用范围】
肝肾阴虚、脾虚湿热型IgA肾病。
【临床和实验研究】
在国家“十五”科技攻关项目“IgA肾病的中医证治规律研究”中，采用前瞻性多中心随机双盲拟对照研究的临床验证方法，共纳入肝肾阴虚型IgA肾病患者72例，发现治疗组肾平组的西医临床疗效指标（治疗前后24小时尿蛋白定量、肾功能指标改善情况）和中医辨证疗效指标（中医主证改善情况）均与对照组福辛普利钠片组无明显统计学差异，但安全性治疗组明显优于对照组。在后期的机制研究中发现，肾平颗粒能显著减少IgA肾病小鼠肾组织IgA免疫荧光沉积，并且呈剂量依赖量效关系，能减少肾小球系膜细胞数，减少系膜增殖、基质增生，同时能减少肾小球转化生长因子-β1（TGF-β1）、吞噬细胞糖蛋白-1（CD44）的沉积，减轻炎症细胞浸润，减轻和延缓肾脏纤维化，从而延缓IgA肾病的病理进展。
（二）陈氏尿B方
【药物组成】
柴胡、黄芩、白术、白芍、枸杞、菊花等。
【功效】
疏肝清热，健脾补肾。
【方解】
柴胡、黄芩为君。柴胡“乃少阳经之药也”“气味升阳，能提下元清气上行，以泄三焦火”（《雷公炮制药性解》），以发散少阳经之邪；黄芩清在里之热。柴胡和黄芩相须为用，清少阳经之热邪，防病邪入里。白芍酸、苦，微寒，入肝、脾二经，具有养血柔肝、缓急止痛之效。菊花甘、苦，微寒，归肺、肝经，“主治腰痛去来陶陶，除胸中烦热，安肠胃，利五脉，调四肢”（《名医别录》），尤善清肝热。枸杞滋补肝肾，益精明目。白术能“通水道，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐。在气主气，在血主血”（《汤液本草》）。全方清肝、柔肝、养肝，主治IgA肾病肝肾阴虚之内热证，为和解少阳之主方。
【适用范围】
进展期IgA肾病，肝肾亏虚、少阳郁热的慢性肾炎等。
【临床和实验研究】
我们在2002—2003年观察尿B方治疗IgA肾病的疗效，共纳入尿B方组和洛汀新组各20例，经24周治疗，尿B方组24小时尿蛋白定量、尿红细胞、尿β2微球蛋白（β2-M）排泄均优于洛汀新组（P<0.05），且未见明显不良反应。对截至2017年12月的中重症IgA肾病进行平均随访5年的回顾性研究，共纳入76例，发现累积肾脏存活率达72.37%，肾功能、24小时尿蛋白定量在研究前后未见明显恶化，而血清白蛋白经治疗后有所提高。
【医案】
陆某，男，59岁。2014年5月12日初诊。患者2014年3月无明显诱因下出现腰痛、泡沫尿，至当地医院查血清白蛋白29g/L，尿蛋白（+++），肾功能正常，予雷公藤多苷片、黄葵胶囊等治疗，未见好转。2014年4月至长征医院查血清白蛋白13.4g/L，肌酐280μmol/L，行肾穿刺病理示IgA肾病（系膜增生性伴新月体形成）（2/18硬化，5/18节段细胞新月体形成，3/18节段细胞纤维性新月体，小管间质病变轻），予甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）500mg静脉滴注冲击治疗3天，后改美卓乐（甲泼尼龙片，40mg，每日1次，口服），续予雷公藤多苷片（20mg，每日1次，口服）治疗。至本院查24小时尿蛋白定量2.89g/2.2L，肾功能示肌酐80.5μmol/L、尿素 4.4mmol/L，尿常规示蛋白（++）、红细胞 47/μl。诉腰酸痛，肢肿，眼睑浮肿，泡沫尿，口干，平素易感冒。舌红苔薄白，脉弦缓。
中医辨证：
肝肾阴虚，少阳郁热。
治法：
滋养肝肾，和解少阳，益气养阴清热。
处方：
柴胡 9g，黄芩 12g，白术 12g，白芍 20g，枸杞 15g，菊花 12g，生黄芪 12g，党参 15g，金蝉花 15g，黄精 20g，六月雪 30g，猪苓 12g，茯苓 12g，积雪草 30g，知母 12g，黄柏 12g，生地黄 15g，龟甲 12g，女贞子 15g，墨旱莲 20g，龙葵 30g。
二诊：
2014年6月23日。服用上方后，2014年6月21日查24小时尿蛋白定量1.58g/3.15L，肝肾功能示白蛋白23.3g/L、肌酐61μmol/L、尿素4.7mmol/L、尿酸274μmol/L。诉偶有腰痛，无肢肿，无眼睑浮肿，泡沫尿较前好转，夜间手指有拘急感。舌淡苔薄脉缓。效不更方，原方续服，并加服黑料豆丸提升血浆白蛋白。
三诊：
2014年8月11日。患者目前服美卓乐（16mg，每日1次，口服），雷公藤多苷片（20mg，每日3次，口服）。2014年8月6日复查24小时尿蛋白定量0.97g/2.1L；肾功能示白蛋白27.2g/L，肌酐59μmol/L，尿素3.9mmol/L，尿酸357μmol/L。患者自诉稍乏力，少量泡沫尿，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉缓。予守方去龙葵。
四诊：
2014年11月17日。患者目前口服美卓乐（12mg，每日1次，口服），雷公藤多苷片（10mg，每日3次，口服）。2014年11月17日复查24小时尿蛋白定量0.66g/2.9L。患者乏力，少量泡沫尿，舌淡苔白腻，脉滑。患者湿重，予上方加苍术12g。
五诊：
2015年1月12日。患者目前口服美卓乐（8mg，每日1次，口服），雷公藤多苷片（10mg，每日3次，口服）。2015年1月9日复查24小时尿蛋白定量0.3g/3.7L；肾功能示白蛋白42g/l，肌酐71μmol/L，尿素3.6mmol/L，尿酸335μmol/L。患者症平，舌偏红苔薄白，脉细。效不更方，原方续服。
患者持续治疗中，至2018年7月已停服美卓乐、雷公藤多苷片，并恢复正常生活、工作。2016年5月21日复查肾功能示白蛋白42.6g/l，肌酐64μmol/L，尿素4.63mmol/L，尿酸315μmol/L；24小时尿蛋白定量0.04g/2L。
按语：
本案历经4年，初诊时疾病较急，病情较重，虽经激素治疗后肾功能有所好转，但蛋白尿多而激素量大。本案患者在服用激素和雷公藤多苷片的基础上，初诊起用尿B方，患者气阴两虚证重，加用黄芪、党参补气健脾，生地黄、龟甲、女贞子、墨旱莲、黄精、金蝉花滋补肝肾、滋阴填精，知柏、猪茯苓、积雪草、六月雪、龙葵清热滋阴、利湿解毒。二诊患者因白蛋白低，肾中精微下泄，予黑料豆健脾补肾、益气涩精。三诊热毒渐清，去龙葵。四诊患者湿重，加用苍术健脾利湿。坚持守方治疗，终顺利撤去西药，且获得临床缓解的良效。
（三）清热膜肾颗粒
【药物组成】
苍术、白术、党参、丹参、当归、益母草、白花蛇舌草、石韦、黄芩、猪苓、茯苓、薏苡仁、车前草等。
【功效】
益气活血，清热利湿。
【方解】
重用党参益气补虚，为君药；丹参、当归、益母草重在活血养血、化瘀通络；佐以苍术、白术健脾燥湿，益气利水，使气复血行，气行液走；猪苓、茯苓、薏苡仁补脾益气之力益彰；白花蛇舌草、半枝莲、石韦、黄芩清利湿热，祛风散结。组方针对“虚、湿、瘀、热”四大病机，使之邪去正安。
【适用范围】
主要用于膜性肾病、肾病综合征早期。临床见下肢浮肿、口干咽燥、纳差口苦、乏力、大便干结，或见面部痤疮，或见皮肤湿疹，舌质红，苔薄黄，脉濡或濡数，辨证属脾虚湿热证者。
（四）参芪膜肾方
【药物组成】
黄芪、苍术、白术、党参、丹参、当归、半枝莲、白花蛇舌草、猪苓、茯苓、薏苡仁、薏苡仁根、水蛭粉等。
【功效法则】
益气活血化湿。
【方解】
黄芪、党参益气为君；水蛭粉、丹参、当归化瘀通络；苍术、白术健脾燥湿，益气利水；猪苓、茯苓、薏苡仁、薏苡仁根补脾益气，利水消肿；白花蛇舌草、半枝莲清利湿热。组方较清热膜肾颗粒益气活血之力更专。
【适用范围】
膜性肾病大量蛋白尿期。
【临床和实验研究】
“参芪膜肾方”作为以益气活血化湿为主的中医综合方案中的核心处方，先后经过多种临床研究方法，被证实了治疗IMN的安全及有效性（详情见前）。与其相关的研究成果先后获得上海市卫生局中医药科技进步奖二等奖（2次）、上海市科学技术进步奖一等奖、中华医学会科学技术进步奖二等奖、中国国际工业博览会创新奖银奖等。
【医案】
忻某，女，18岁。2010年7月9日初诊。患者2010年5月因“发现眼睑及双下肢浮肿1周”在当地医院就诊，查24小时尿蛋白定量3g左右，血浆白蛋白28g/L，肾功能示肌酐45μmol/L、尿酸425μmol/L；予行肾活检示膜性肾病。遂就诊于我院，经知情同意后纳入临床试验，经随机化分组，归入“参芪膜肾颗粒”治疗组，予参芪膜肾颗粒及黑料豆颗粒治疗，治疗期间每4周随访1次，期间24小时尿蛋白定量进行性下降，血白蛋白改善，肾功能正常。至2011年4月完成为期48周的临床观察，当时查24小时尿蛋白定量0.3g，血白蛋白正常，肾功能正常。完成临床试验后，因经济因素未继续服药，2011—2016年病情稳定，多次复查尿蛋白均为阴性。
随访：
2017年初劳累后病情反跳，24小时尿蛋白定量2g，白蛋白26g/L，肾功能示肌酐66μmol/L、尿酸515μmol/L。就诊时症见泡沫尿，面部痤疮较多，无浮肿，无发热咽痛，尿量正常，大便日行1次，夜寐安。查舌质偏红，舌苔黄腻，脉细。检查：咽不红，扁桃体无明显肿大，心肺（-），腹（-），双下肢压迹（-），双肾区叩击痛（-）。血压120/75mmHg。予参芪膜肾方治疗（黄芪、苍术、白术、党参、丹参、当归、半枝莲、白花蛇舌草、猪苓、茯苓、薏苡仁、薏苡仁根），配合活血通脉胶囊，至2018年9月，24小时尿蛋白定量再次降至0.5g。此后长期服用清热膜肾颗粒治疗，2019年1月复查24小时尿蛋白定量0.12g。
按语：
膜性肾病通过“益气活血化湿”的中医综合方案治疗可达到临床缓解，甚至临床指标完全恢复至正常。回顾性研究发现，服中药治疗的5年IMN复发率为3%（远低于西医组的复发率），因此建议患者在达到临床缓解后仍继续服用中药小剂量长期随访，可结合患者实际情况，使用中药复方（参芪膜肾方）或清热膜肾颗粒治疗。
（五）陈氏糖肾方
【药物组成】
生黄芪、制黄精、灵芝、葛根、川芎、山茱萸等。
【功效】
健脾益气，益肾利水，养阴生津，活血化瘀。
【方解】
重用黄芪力专补气，为君药。制黄精、灵芝、山茱萸滋肾补精，共为臣药。佐以葛根升清引诸药畅行，川芎活血化瘀。全方共奏补脾益肾、益气活血之功。
【适用范围】
糖尿病肾病。加减：水肿者，加汉防己、葫芦瓢等利水消肿，并配以温肾药淫羊藿、巴戟天，达到温肾利水之功；夜尿频多者，加桑螵蛸、黄精；腰酸者，加用狗脊；血糖控制欠佳者，加用蚕茧壳；低蛋白血症者，加用黑料豆。
【临床和实验研究】
1.前期回顾性分析
短期内观察71例Ⅴ期DN（糖尿病肾病）患者治疗8周前后血肌酐的变化有统计学差异（P<0.05），治疗后血肌酐降低。证实以本方为基础进行化裁的中医特色疗法在短期内可有效改善肾功能。长期随访40例Ⅳ期DN患者（治疗时间为24~404周，平均治疗时间101周），中药以本方为基础加减，辅以降糖、降压及调脂等对症治疗，治疗前肌酐小于110μmol/L者，治疗前后血肌酐的变化无统计学差异（P>0.05）；治疗前肌酐大于110μmol/L者，虽不能逆转甚至阻止DN的进展，但是可以延缓其进展为终点事件的速度。
2.黄芪牛蒡子系列方系列研究
在前人应用单味黄芪或牛蒡子治疗DN的经验基础上，创造性将两药合用，确立了特色鲜明的系列方药——黄芪牛蒡子系列方。系列研究证实，该合剂能够显著减少Ⅲ期、Ⅳ期DN患者的24小时尿蛋白定量；同时发现，糖尿病大鼠肾组织处于氧化应激状态，黄芪、牛蒡子配伍是通过减少肾组织中活性氧（ROS）的含量，减轻了其作为DN的糖信号分子作用，从而抑制核转录因子NF-κB的过度活化，降低多种细胞/生长因子的表达，减轻DN病变，延缓了DN的发展。以上研究成果先后获得中国中西医结合学会一等奖、上海市科学技术进步奖一等奖、中华医学会科学技术进步奖二等奖、中国国际工业博览会创新奖银奖等。
【医案】
赵某，男，58岁。2006年12月6日初诊。患者自1992年发现糖尿病，口服降糖药血糖控制水平不佳，2001年开始胰岛素治疗，2006年3月因“双下肢肿”查肾功能示血肌酐（Scr）200μmol/L，2006年4月行肾穿刺示糖尿病肾病。B超（BUS）示左肾104mm×48mm×50mm，右肾103mm×38mm×50mm。既往史：高血压病史10年，血压最高200/100mmHg。目前口服硝苯地平控释片控制血压，血压控制可。今前来我院就诊，查血浆白蛋白 31.6g/L，Scr 240μmol/L，尿酸（UA）630μmol/L，24小时尿蛋白定量 7.88g。刻下：双下肢浮肿，腰酸不适，平素畏寒肢冷，动辄气喘，面色萎黄，纳可眠差，大便干结，2~3日一行，夜尿增多，舌淡，苔薄黄腻，脉细沉。
中医辨证：
痰浊内蕴，水湿泛滥。
治则：
活血化瘀，温阳利水。
处方：
黄芪 45g，黄精 20g，灵芝 30g，葛根 20g，川芎 15g，山茱萸 20g，红花 10g，鸡血藤30g，金蝉花15g，山药15g，积雪草15g，制大黄10g，丹参30g，鹿角霜15g，苍术12g，土茯苓30g，牛蒡子30g。并辅以活血通脉胶囊活血化瘀，黑料豆丸益气提升血浆白蛋白。
二诊：
2007年3月6日。上方服3个月后，查血浆白蛋白34.2g/L，Scr 221μmol/L，24小时尿蛋白定量5.355g。证治同前。原方加白僵蚕20g。
三诊：
2007年4月7日。上方服用1个月后，患者诉反复双下肢肿，查24小时尿蛋白定量1.8g，血浆白蛋白33.9g/L。证治同前，故原方中加桂枝6g、巴戟天15g。
四诊：
2007年5月6日。上方服用1个月后，患者诉浮肿减轻。
随访：
此后随访至今，24小时尿蛋白定量约1.2g，Scr约230μmol/L，血浆白蛋白34g/L。
按语：
患者证属瘀浊内蕴，水湿泛滥。方中黄精、山茱萸滋阴，生黄芪益气，葛根生津，川芎、红花、丹参活血，鹿角霜、巴戟天、桂枝温通经脉，制大黄通腑泻浊，牛蒡子清热，金蝉花护肾，共奏益气养阴、温通经脉之效。
（六）陈氏肾十方
【药物组成】
黄芪、金蝉花、山茱萸、杜仲、桑螵蛸、枸杞、葛根、莪术、川芎、黄精等。
【功效】
益肾填精，益气活血。
【方解】
黄芪甘温，长于补脾肾之气，以脾肾气壮则一身之气皆壮；金蝉花甘寒，功在滋脾肾之液，俾津足气旺，阴生则阳长。山茱萸、杜仲、桑螵蛸、枸杞等职在养肝护肾，补肾涩精，缩尿止遗。葛根、莪术、川芎擅长活血化瘀，通络散结。
【适用范围】
间质性肾病。
【临床和实验研究】
临床研究发现，金蝉花能降低慢性肾衰竭患者的血清肌酐、尿素氮水平，提高肌酐清除率，升高血浆白蛋白、血红蛋白含量，降低三酰甘油和血清胆固醇水平。以金蝉花为主药的中药汤方对痛风性肾炎、慢性肾盂肾炎、马兜铃酸肾病等间质性肾炎具有良好疗效，能降低肌酐和尿素氮水平，改善血红蛋白水平，减少24小时尿蛋白定量，显著提高尿渗透压。前期的实验研究结果表明，金蝉花能降低5/6肾切除模型大鼠肾脏和体质量的比值，明显减轻5/6肾切除慢性肾衰竭模型大鼠的血肌酐、尿素氮上升程度，升高血白蛋白水平，降低24小时尿蛋白定量，减少大鼠尾动脉血压上升幅度，减少肾小球内Ⅳ型胶原蛋白（Col-Ⅳ.）、Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子（PAⅠ-1）的表达，上调尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）的表达，从而延缓实验大鼠肾小球硬化进程和慢性肾衰竭进展速度。
【医案】
叶某，男，25岁。2013年1月10日初诊。患者2012年6月因发热咳嗽1个月未愈，于 2012年 6月9日查肾功能示血肌酐157μmol/L，尿常规示白细胞24/μl、红细胞34/μl。7月5日华山医院行肾穿刺，诊断为“急性间质性肾炎”。7月6日予甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）80mg静脉滴注治疗3天，经治疗后发热退。后改用美卓乐（4mg×18粒，每日1次）治疗，逐步减量。2012年7月9日查肾功能示血肌酐220μmol/L。2012年8月20日查肾功能示血肌酐 106μmol/L，血尿酸 288μmol/L；尿常规示尿蛋白（±），尿糖（±）。2013年1月8日查肾功能示血肌酐87μmol/L，血尿酸341μmol/L，血尿素氮5.07mmol/L；尿常规示尿蛋白阴性，pH6.8。就诊时患者口服甲强龙片20mg，每日1次，口服治疗。患者自觉一般情况可，腰背酸痛，乏力，偶有泡沫尿，易感冒。睡眠较差，两胁胀痛，心烦易怒，小便乏力，双侧大腿内侧出现散在皮疹，发于大腿内侧。舌暗红，苔薄白，脉细，地图舌，口唇色暗红。
中医辨证：
肾精亏虚，肾络瘀阻。
治则：
补肾填精，祛瘀通络。
处方：
陈氏肾十方加减。黄芪30g，葛根15g，川芎15g，黄精20g，枸杞20g，杜仲15g，山茱萸15g，金蝉花15g，莪术10g，桑螵蛸15g，红花9g，鸡血藤30g，蚕茧壳15g。
二诊：
2013年5月26日。药后3月初已停激素，自诉易疲劳，易外感，腰背酸痛，股癣略有皮肤瘙痒，多汗出，眼圈暗黑，大便黏滞。舌质红苔薄白，脉弦。口唇暗红好转。2013年3月19日肾功能示血肌酐81μmol/L，血尿酸296μmol/L，血尿素氮4.6mmol/L；尿常规示尿蛋白阴性，pH 6.5，比重 1.020，尿红细胞 2.6/μl，尿白细胞 3.2/μl。予上方去蚕茧壳，加淫羊藿15g、巴戟天 15g。
三诊：
2014年4月10日。自诉服上方后出现鼻周红，情绪急躁，尿气味较重，后自行停药，目前自服院外中药。刻下：饮水多后胃脘不适，尿气味好转，纳可，大便日行1次。2014年4月1日肾功能示血肌酐100μmol/L，血尿酸345μmol/L，血尿素氮5.28mmol/L；尿常规示尿蛋白阴性。继予上方。
四诊：
2015年5月20日。服上方后症情略好转。刻下：体虚易外感，咽喉部偶有不适，易干咳频频，大便黏滞好转。2014年11月15日肾功能示血肌酐93μmol/L，血尿酸393μmol/L，血尿素氮5.6mmol/L；尿常规示尿蛋白阴性。2015年5月20日肾功能示血肌酐77.4μmol/L，血尿酸370μmol/L，血尿素氮4.91mmol/L；尿常规示尿蛋白阴性，比重1.014，pH6.0，白细胞阴性，红细胞阴性。继予上方加减调服。
按语：
慢性间质性肾炎常由于微生物感染、马兜铃酸、止痛剂、代谢性疾病和尿路梗阻等因素致病，主要表现为肾小管间质纤维化和萎缩，能造成肾小管酸化功能和重吸收功能障碍，甚至导致肾小球缺血硬化。陈以平认为，本病由浊毒内蕴，或药毒直伤，伤肾蚀气所致。肾气虚则州都气化失常，下关约制无权则表现为乏力、尿多、蛋白尿、糖尿和氨基酸尿；并可因气虚而血失推摄，滞于肾络或溢于络外而出现病理上的肾小管萎缩，间质纤维化。故本病的病机关键在于肾精不足，气虚血瘀。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”故治疗上以益肾填精为主，以复元方能作强，肾精得固，气化复司，浊毒得排；益气活血为辅，气行血畅，毒无所着。
（七）陈氏金蝉补肾汤
【药物组成】
黄芪、金蝉花、山茱萸、黄精、莪术、川芎等。
【功效】
益气健脾，补益肾精，活血化瘀。
【方解】
全方旨在健脾益肾，活血化瘀。黄芪甘，微温，归脾，肺经，具有补气升阳、益卫固表、行气利水等功效。《珍珠囊》记载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽……五也。”金蝉花是我国古代早已应用的中药，甘寒无毒，是虫与菌的复合体，也是一种有价值的药用真菌，具有滋阴清热、补益肾精之功。宋代苏颂《图经本草》云：“今蜀中有一种蝉，其蜕壳头上有一角，如花冠状，谓之蝉花。”黄精甘平，归脾、肺、肾经，具有润肺滋阴、补脾益气、补益肾精作用。《本草纲目》载：“补诸虚……填精髓。”《名医别录》云：“补中益气……安五脏。”山茱萸酸、涩，平，归肾、膀胱、大肠经，具有固精、缩尿、涩肠止泻作用。莪术性温，味辛、苦，归肝、脾经，具有破血行气、通经止痛的功效。川芎性温，味辛，归肝、胆、心包经，具有活血行气、祛风止痛作用；该品辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气开郁而止痛，前人称之为“血中之气药”，实具通达气血的功效。
【适用范围】
脾肾气虚型慢性间质性肾炎伴轻度肾功能不全（CKDⅡ期或Ⅲ期）的患者。
【临床和实验研究】
金蝉补肾汤是陈以平临床长期治疗慢性间质性肾炎的经验方，曾开展临床课题项目研究，观察中药金蝉补肾汤治疗慢性间质性肾炎患者在生化及免疫指标方面的变化，探讨其临床疗效和作用机制。方法：于2004年1月—12月以本方治疗我院肾科门诊或住院的慢性肾病患者病例72例，中医辨证分型为脾肾两虚型、气滞血瘀型。随机分为两组，即治疗组与对照组。两组患者均于治疗前2周开始低蛋白饮食，治疗组服用中药金蝉补肾汤，对照组服用西药科素亚（氯沙坦钾片）与中药保肾康。观察治疗3个月后两组临床症状、生化及免疫指标方面的变化。结果：金蝉补肾汤治疗组用药前后比较，患者24小时尿蛋白定量下降（P<0.05），肌酐和尿素氮明显下降（P<0.01），尿渗透压明显提高（P<0.05），血红蛋白和红细胞明显升高（P<0.01）；对照组用药前后比较，24小时尿蛋白定量显示下降明显（P<0.05），而血常规指标无差异。治疗组以尿β2-M降低及6-K-PGF1α升高尤其显著（P<0.05）；对照组以血、尿β2-M降低及tPA/PAⅠ升高尤其显著（P<0.01，P<0.001）。结论：金蝉补肾汤通过保护肾间质微血管而减少肾小管间质慢性损伤，是延缓肾间质纤维化、治疗慢性间质性肾炎的有效方剂。
【医案】
李某，男，59岁。2014年9月24日初诊。患者10余年前食用荤汤后导致足大趾、双手近节指间关节红肿疼痛，曾至外院查血尿酸724μmol/L，当时未予重视，未及时进行治疗，平日不规则服用碳酸氢钠片、立加利仙（苯溴马隆片）等降血尿酸药物。10余年来，趾骨关节肿痛反复发作，并出现泡沫尿。3年前患者体检时发现血肌酐升高，Scr 110μmol/l，未行治疗。近年来肌酐进行性升高。2014年9月22日于我院检查肾功能示白蛋白42g/L，肌酐 144μmol/L，尿酸 502μmol/L，尿素 7.29mmol/L；尿常规示蛋白（++），潜血（+），沉渣红细胞34个/μl。来诊时症见腰酸乏力，胃纳欠佳，小便有泡沫，夜尿2次，大便调。舌质红，苔黄腻，脉濡。
中医辨证：
脾肾两虚，湿浊内蕴。
治则：
益肾健脾，化湿泄浊。
处方：
生黄芪 45g，金蝉花 15g，莪术 12g，黄精 15g，山茱萸 15g，葛根 15g，川芎 30g，白术15g，薏苡仁30g，当归12g，土茯苓30g，虎杖15g，徐长卿15g，黄柏15g，白花蛇舌草30g等。
二诊：
2014年10月24日。上方服用1个月后，患者诉胃纳较前增加，乏力情况有所好转，其余症状同前。复查肾功能示肌酐138μmol/L，尿素10.3mmol/L，尿酸476μmol/L；尿常规示蛋白（+），潜血（+），沉渣红细胞32个 /μl。舌质淡红，苔薄黄，脉濡。治守前法。
三诊：
2014年12月19日。上方服用2个月后复查肾功能示肌酐131μmol/L，尿素11.1mmol/L，尿酸 565μmol/L；尿常规示蛋白（+），潜血（±），沉渣红细胞 17 个 /μl。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细。治守前法。处方：上方加淫羊藿15g、威灵仙15g、积雪草30g。
随访：
至2015年6月，患者诸症稍减，期间一直服用上方，症情稳定。复查肾功能示肌酐 115μmol/L，尿素10.7mmol/L，尿酸 387μmol/L；尿常规蛋白（±）。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细。治守前法。
按语：
本病患者因平日饮食不节，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，使运化失司，湿浊内蕴，症见乏力、胃纳欠佳；肾虚则腰部失于濡养，亦不能生化精血，气化功能障碍，水液代谢失常；湿蕴日久，气机不畅，血行受阻，气滞血瘀，瘀阻络脉。故方中重用黄芪补中益气，辅以黄精、山茱萸固肾养阴；金蝉花补益肾精；薏苡仁、白术健脾化湿；当归、川芎养血活血，莪术行气活血；虎杖利湿通络，土茯苓清热解毒泄浊，葛根清热生津，威灵仙祛湿强筋骨，徐长卿清热化湿。诸药合用，共奏益肾健脾、化湿泄浊、活血化瘀之功。
（王 琳 杜兰屏 钟逸斐 张先闻 张春崧 沈莲莉 罗健华）