第四节 砷及其化合物
砷
【概述】
砷（arsenic，As）元素有灰砷、黄砷和黑砷三种同素异形体，质脆而硬，具有金属性。砷很难看作为一种单一的元素，一方面化学性质很复杂，另一方面自然界存在众多的砷化合物。砷可以三价和五价状态广泛存在于自然界中。冶炼和焙烧雄黄矿石或夹杂砷化物的金属矿石及处理其烟道灰和矿渣时，可接触到三氧化二砷。此外，其他无机或有机砷化合物杀虫剂、除草剂、木材防腐剂、含砷颜料、含砷药物等的生产和使用过程中均有可能接触。常见砷的化合物包括：砷酸钙、砷酸铅、亚砷酸铅、亚砷酸钠、亚砷酸钙、三氧化二砷、五氧化二砷、砷化镓、三氯化砷、甲基砷酸锌、甲基砷酸钙、甲基砷酸铁铵。
砷的化合物可经呼吸道、皮肤和消化道吸收，随血液分布全身。可通过胎盘进入胎儿体内。职业中毒主要通过呼吸道吸收。排泄主要通过肾脏，少量由粪便排出。经口中毒者，肠道吸收可达80%，粪中排砷亦较多。
砷及其化合物的急性毒性与其水溶性有关，砷元素不溶于水，雄黄（As2S）及雌黄（As2S3）在水中溶解度很小，其急性毒性较低。而砷的氧化物和一些盐类绝大部分属于高毒物质。砷化合物中毒可致神经系统、心、肝、肾等多脏器损害，某些无机砷化合物尚可引起人体肺癌和皮肤癌。摄入大剂量（70～180mg）的砷可以致命，人体致死量大约在100～300mg左右。
【临床表现】
1.急性职业性砷中毒少见，仅见于生产事故、设备检修或进入收尘收砒系统进行清扫时引起。表现为头晕、头痛、乏力、眼结膜充血、咳嗽、胸闷等症状，职业性急性砷中毒引起的呼吸系统损害主要以气管-支气管炎和支气管肺炎为主。
2.经口中毒 以“急性胃肠炎型”表现最为较多，常在误服后30分钟内出现，小剂量砷（＜5mg）可出现咽喉及食管烧灼感、腹痛、恶心、腹泻等，伴有口中金属味、肌肉疼痛等症状。严重者大便呈米汤样或血样，常导致脱水、电解质紊乱、休克。可伴有肝脏、心脏等脏器功能损害。重度中毒者可在短时间内发生急性中毒性脑病，表现为兴奋、躁动、谵妄、抽搐、意识模糊、昏迷。口服大量砷化合物者尚可因急性中毒性心肌损害于数小时内突然死亡。
3.周围神经病 在急性中毒后1～3周，急性期临床表现缓解时，开始出现肢体麻木或针刺样感觉异常、运动力弱的表现，症状常持续数周至数月。以后可出现感觉减退、腓肠肌痉挛疼痛、手足多汗、踝部水肿。第8对脑神经受损时可出现耳聋和眩晕。
4.皮肤接触 表现为皮肤瘙痒，红色丘疹，以皮肤暴露部位及皮肤皱褶处明显。一周后，皮肤可出现糠秕样脱屑，色素沉着。40～60天后，指趾甲上出现1～2mm宽的白色横纹（Mees纹）。手足掌皮肤常有过度角化及脱屑，肢端皮肤温度减低或有多汗及发绀。
【诊断要点】
根据短期内大量砷及其化合物的接触史，出现以呼吸、消化和神经系统为主的临床表现，实验室检查可发现中毒早期尿砷和血砷升高及呕吐物中砷的检出，诊断并不困难。毒物接触史不清时，应与其他食物中毒、急性胃肠炎等鉴别。
【处理原则】
1.吸入中毒者，应迅速脱离作业环境，用温水冲洗污染的皮肤；经口中毒者，应及早用清水或1%碳酸氢钠溶液彻底洗胃，有条件可胃管内注入或口服活性炭30～50g或蛋白水（4只鸡蛋的蛋清加水1杯拌匀）。
2.解毒药物 可使用络合剂二巯丙磺钠或二巯丁二钠。中毒后络合剂应尽早应用。对有肾功能障碍的患者，可在血液透析的配合下，采用小剂量疗法。
（1）5%二巯丙磺钠5ml肌内注射，第1～2天每6～8小时1次，第3～7天，每天1～2次，以后视病情逐渐减量，尿砷正常后停药。
（2）二巯丁二钠1g溶于生理盐水10ml中，缓慢静脉注射，每天2次，一般用药3～5天后酌情减量或停药。
3.对症治疗 应及时纠正脱水和电解质紊乱，积极防治休克和心、肝、肾、脑损害；出现周围神经病时，可给予维生素（维生素B1、维生素B6、维生素B12）、弥可保（活性维生素B12）、三磷酸腺苷、烟酰胺、地巴唑等药物治疗，同时辅以理疗和体疗，以促进恢复，防止肌肉萎缩等后遗症的发生。
砷化氢
【概述】
砷化氢（arsine）又名砷化三氢，是一种无色、无刺激性、略有蒜臭味的气体，在水中可溶解为砷酸和氢化物，属高毒类，是强烈的溶血性毒物。砷化氢与其他砷化合物不同，它既不是工业原料，也不是工业产品，而是某些生产过程中生成的废气。职业接触砷化氢以冶金行业最为多见，主要是含砷矿石（如锌、锡、锑、铅、铜等）在冶炼、加工、储存过程中遇酸（硫酸、盐酸）或遇水发生反应产生AsH3气体。国内亦曾有海鱼腐败，使有机砷转化为砷化氢致中毒的报道。由于砷化氢没有刺激性，暴露时通常无不适症状。吸入9.72～32.4mg/m3的砷化氢，数小时内可出现症状；吸入800mg/m3的砷化氢可导致猝死。
砷化氢经呼吸道吸入后，95%以上迅速进入血液，与红细胞结合，形成砷-血红蛋白复合物与砷的氧化物，随血液循环分布于全身各脏器。目前认为砷-血红蛋白复合物与砷的氧化物是使红细胞内还原型谷胱甘肽含量下降、导致血管内溶血的主要原因。
【临床表现】
砷化氢中毒有很强的隐蔽性且后果严重，主要危害是急性血管内溶血，并对肾脏、肝脏、心脏、神经系统、肺等重要脏器也有间接和/或直接的毒性作用，严重者可发生急性肾功能衰竭，若中毒剂量过大或诊治不当，可发生多器官功能衰竭。砷化氢中毒的潜伏期一般为半小时至数小时，很少超过24小时。吸入极高浓度者可在数分钟内发病。
1.血液系统损害
急性砷化氢中毒最早出现和最主要的靶器官损害是急性血管内溶血。常于接触后数小时出现畏寒、发热、头痛、头晕、乏力、腰背部酸痛，随后出现茶色尿或酱油色尿，巩膜皮肤黄染，尿潜血试验阳性、外周血血红蛋白降低等。严重者皮肤呈古铜色或紫黑色，外周血血红蛋白显著降低，尿潜血试验强阳性，血浆或尿游离血红蛋白明显增高，血肌酐进行性增高，更严重者出现急性肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭。
2.肾脏损害
不同程度的肾脏功能损害是急性砷化氢中毒时的常见表现，可出现尿蛋白阳性，血肌酐、尿素氮升高，严重者出现少尿、无尿，直至急性肾功能衰竭。
3.肝脏损害
急性砷化氢中毒除出现急性血管内溶血表现外，还可出现腹痛、肝大、肝功能损害等表现。过去认为急性中毒对肝脏的损害不严重，且主要发生在治疗后期出现肝功能异常，但近期的临床观察发现在中毒早期即可出现中毒性肝病的表现。
4.其他
急性砷化氢中毒患者病程中可出现头晕、头痛等症状，以及咳嗽、咳痰、胸闷气急等呼吸系统症状，亦可出现中毒性心肌炎，也有研究发现部分患者可出现凝血功能障碍。
【诊断要点】
根据砷化氢呼吸道接触史，出现血管内溶血的临床表现，诊断并不困难。砷化氢接触史有时并不明确，在可疑情况下，必须深入现场调查，明确砷化氢的存在及其来源。血砷、尿砷增高可作为病因学诊断的参考指标。
【处理原则】
1.迅速将中毒患者移离现场至空气新鲜处，卧床休息，密切观察病情变化。严重者给予氧气吸入。
2.应早期给予肾上腺糖皮质激素，常用地塞米松10～20mg/d，严重者加量至30～60mg/d，静脉注射。病情控制后，逐渐减量。
3.急性溶血发生时，可给予碳酸氢钠静脉滴注，每12小时一次，以碱化尿液，并可用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，减少血红蛋白在肾小管内的沉积。
4.血液净化疗法 血液净化疗法对抢救重度中毒患者具有良效，宜尽早采用，可灵活选用不同的血液净化方式或组合方式，以更加合理、有效、及时地清除血中毒物。
5.对症支持治疗 注意保持水、电解质和酸碱平衡，防治感染和消化道出血，提供合理的营养和良好的护理，以促进病情恢复。
6.金属络合剂不能阻止病情进展，在急性期一般不主张应用。当恢复期肾脏功能已经恢复，而尿砷含量增高，表明体内有过量砷蓄积时，才考虑适当应用。