桂枝去芍药汤

【原文】太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21）

桂枝去芍药汤方　桂枝三两（去皮）　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

上四味，以水七升，取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

【病机】胸阳不振，表邪未解。

【应用指征】胸满、脉促、恶风寒、发热、汗出或不汗出等。

【临床应用】①原治太阳病误下后胸阳不振。②现代本方多用于心、肺、脾阳不足之呃逆、水肿、咳嗽、呕吐、哮喘、痞证、心悸、鼓胀、心痹、胁痛等多种内科杂证，还有用本方治疗胃下垂、支气管哮喘伴肺心病、肺源性心脏病、扩张型心肌病者。

【典型病案】李某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧才能得以缓解。舌质淡，苔白，脉弦而缓。方用桂枝去芍药汤。处方：桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草6g。共研为末，日服2次，早晚各1次。分5日服完。刘渡舟，王庆国，刘燕华.经方临证指南［M］.北京：人民卫生出版社，2013.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者有心肌炎的既往史，且主诉入夜则胸满憋闷，气短不足以息，当属邪陷胸中，胸阳被遏所致；舌质淡，苔白，脉弦而缓，说明阳气不足，内有郁结，与《伤寒论》第21条所述颇为相似，当诊为胸阳不振之证。

病因病机分析：患者既往有心肌炎病史，现又有胸闷症状，且脉弦缓，可辨为大病过后，邪气始终在里伏于胸中，郁遏阳气，导致正邪相争，胸阳不振，胸闷气短。夜晚发作则是夜晚阴寒之气较盛，胸阳被郁更甚，正邪交争加剧。

治法与方药分析：病属胸阳不振之证。治当解肌祛风，宣通阳气为主。方用桂枝去芍药汤。鉴于其病情较重而且顽固，故将原汤剂改作散剂，以便于坚持服药。该方即桂枝汤去芍药而成。桂枝合甘草辛甘化阳，为温通心阳之佳品。生姜合桂枝，辛温发散，以除表邪。大枣佐甘草以补中州，益中气。四药合用，辛甘发散为阳，既可解表邪，又可通心阳。芍药阴柔，有碍宣通阳气，故去之。

【参考病案】王某，男，36岁。自述胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽、气短、四肢不温、畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证。治当通阳消阴。方取桂枝去芍药汤加味。处方：桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，附于9g。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996.