桂枝二麻黄一汤

【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

桂枝二麻黄一汤方　桂枝一两十七铢（去皮）　芍药一两六铢　麻黄十六铢（去节）　杏仁十六个（去皮尖）　甘草一两二铢（炙）　生姜一两六铢（切）　大枣五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

【病机】表郁日久，证微邪微。

【应用指征】恶寒发热如疟状，一日发作两次，或伴汗出、身痒。

【临床应用】①原方用于服桂枝汤大汗出后的两种不同转归。②现代本方主要应用于外感病之风寒外感，日久邪微，表郁不解者，也可加减应用于杂病之皮肤瘙痒、荨麻疹、变态反应性微血管炎症性疾病、甲状腺炎、便秘、神经官能症等。

【典型病案】王右。寒热往来，一日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳。方用桂枝二麻黄一汤。处方：桂枝15g，白芍12g，生草9g，生麻黄6g，光杏仁15g，生姜3片，红枣5枚。日服2次，早晚各1次，分10日服完。曹颖甫.经方实验录［M］.北京：中国中医药出版社，2019.

【辨证思路解析】

病证辨析：患者寒热往来，一日两度发，但服小柴胡汤不愈，与《伤寒论》第25条所述颇为相似，当诊为表郁日久之桂枝二麻黄一汤，予此方获效。可见投小柴胡汤，原自不谬，实为误也。

病因病机分析：患者寒热往来呈阵发性，但服小柴胡汤不愈，可知非少阳证，而为汗不得法而太阳邪郁未解，当诊为表郁日久之桂枝二麻黄一汤证。

治法与方药分析：病属表郁日久，邪郁未解之证。治当辛温轻剂、微发其汗为主。方用桂枝二麻黄一汤。方中桂枝汤与麻黄汤按2∶1比例组方，与桂枝麻黄各半汤药味相同，但药量更轻，系桂枝汤取原剂量5/12，麻黄汤取原剂量2/9。由于桂枝汤量较桂枝麻黄各半汤的比例增加，麻黄汤用量较之减少，故其发汗力量更小，可称微发其汗。

【参考病案】刘某，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午1次，下午2次。脉浮略数，舌苔薄白而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5g，白芍5g，生姜5g，大枣3枚，麻黄3g，杏仁3g，炙甘草3g，1剂。药后得微汗出而解。陈明，刘燕华，李芳.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996.