第三节 阴囊内疾病的超声诊断
一、睾丸先天异常
1.无睾症
超声于阴囊内、腹股沟区、会阴部、腹盆腔内均未探查到睾丸，同时可伴有同侧肾脏的发育异常。
2.多睾症
阴囊内可探及2个以上的睾丸回声，各自有独立的包膜，回声类似，CDFI血流分布相似。有时可于腹股沟区探查到异位的增多睾丸（图2-3-1）。
图2-3-1 患者阴囊内可探及三枚睾丸，上图为右侧正常睾丸，箭头所示为右侧睾丸下方增多睾丸，有包膜，内可见睾丸分隔，并可见附睾和输精管道；中图为该增多睾丸；下图为左侧正常睾丸
3.睾丸异位
超声在睾丸下降途径以外的位置发现睾丸回声，包括会阴部、股部、耻骨上、对侧阴囊内。睾丸体积一般减小，包膜完整，血流减少，可探及与其相连的附睾回声（图2-3-2）。
图2-3-2 睾丸横过异位（右→左），临床考虑隐睾的患者超声检查发现阴囊右侧空虚，双侧睾丸位于阴囊左侧，同时伴有附睾及精囊腺发育异常，右侧精囊未探及。左上图为异位睾丸，回声不均匀，未探及所属附睾，右上图为正常左侧睾丸；下图为右侧精囊未显示，左侧精囊形态尚正常
4.先天性睾丸发育不良
超声可见睾丸体积减小，一般小于3ml，睾丸内回声不均匀，CDFI血流可减少，附睾、输精管发育正常。
5.隐睾
睾丸位于除阴囊内下降路径的任一位置，睾丸体积常减小，回声减低不均匀，CDFI血流减少（图2-3-3）。
图2-3-3 箭头所示为隐睾，睾丸体积常减小
二、睾丸囊肿
声像图表现为白膜下或睾丸内无回声区，内透声良好，CDFI无血流显示（图2-3-4）。
图2-3-4 箭头所示为睾丸内囊肿
三、睾丸炎
1.急性睾丸炎
睾丸体积轻度增大，内部回声减低，CDFI可见较丰富血流，睾丸周围可见少量反应性鞘膜积液（图2-3-5）。伴有脓肿形成时可在睾丸内发现不规则混合回声，透声差，CDFI示混合回声区范围内无法探及血流（图2-3-6）。
图2-3-5 左图为正常睾丸图像，右图为睾丸炎超声图像，回声不均匀性减低，CDFI示睾丸内局部血流增多
图2-3-6 左图为睾丸炎局部可见脓肿形成（箭头所示），右图为治疗7天后好转
2.慢性睾丸炎
睾丸体积可减小，回声不均匀，CDFI血流减少。
四、睾丸结核
常见声像图表现分两种（图2-3-7）：
图2-3-7 上图箭头所示睾丸结核结节型，下图箭头所示睾丸结核弥漫型
1.弥漫型
睾丸体积增大，实质回声不均匀，其内可见散在低回声结节，CDFI睾丸内血流增多。
2.结节型
睾丸体积轻度增大，内可见低回声团块，形态不规则，境界不清，伴有点状或斑片状强回声，伴有坏死时可见低回声或无回声区，CDFI结节内血流明显减少。
五、睾丸扭转
依据发病时间不同，声像图也会有不同表现（图2-3-8）。
图2-3-8 睾丸轻度增大、精索增粗，睾丸周围可见鞘膜积液，CDFI睾丸内及精索内未见明显血流
1.急性期（6h内）
超声可见睾丸体积轻度增大，回声轻度减低；附睾肿大；精索增粗；鞘膜腔内可见少量反应性积液；CDFI睾丸附睾血流减少或消失。
2.亚急性期（1~10天）
睾丸体积增大，睾丸内可见低回声或无回声区；附睾肿大，回声不均匀，也可出现无回声区；CDFI睾丸附睾血流消失，周边血流增多；多普勒血流频谱显示睾丸动脉血流频谱阻力增高，舒张期可见反向血流；阴囊壁明显增厚。
3.慢性期（10天以后）
睾丸体积逐渐减小，内部回声不均匀，可见散在强回声；附睾体积增大，形态失常；CDFI睾丸血流消失，睾丸周围可探及血流；多普勒频谱示睾丸动脉血流频谱阻力逐渐下降；阴囊壁逐步恢复正常。
六、睾丸外伤
依据损伤严重程度不同可出现不同声像图表现：
1.睾丸挫伤
睾丸形态正常，白膜完整，睾丸内回声强弱不等，CDFI血流正常或稍增加。
2.睾丸血肿
睾丸体积增大，白膜完整，其内可见不规则异常回声区。急性血肿呈稍高回声，慢性血肿呈低回声或无回声，CDFI不规则异常回声区内无血流。
3.睾丸破裂
睾丸形态失常，白膜破裂，严重时可探及睾丸内容物进入阴囊内，伴有鞘膜积血，CDFI可判断破裂睾丸内是否存在缺血区域（图2-3-9）。
图2-3-9 睾丸破裂，白膜中断，睾丸周围可见血肿
4.睾丸脱位
阴囊内未探及睾丸图像，睾丸受暴力挤压移位至腹股沟区或会阴部，超声检查时需加以注意。
七、睾丸微石症
声像图表现为睾丸体积正常或偏小，睾丸内可见弥漫或局灶分布的1~3mm的点状强回声，无声影，可伴有“彗星尾征”，一个超声切面范围内发现5个及以上的点状强回声就属异常（图2-3-10）。
图2-3-10 睾丸微石症，箭头所示为睾丸内点状强回声
八、睾丸肿瘤
除了少数具有特征性超声表现肿瘤外，超声诊断特异性不强，但敏感性很高。
1.精原细胞瘤
睾丸内可见一个或多个类圆形团块，内部回声不均匀，境界清，周边可有声晕，伴有坏死时可见无回声区，CDFI可见较丰富血流，CEUS瘤体增强强度明显高于周围正常睾丸组织（图2-3-11）。
图2-3-11 精原细胞瘤，左上箭头所示为病灶，右上为CDFI示病灶内血流丰富；左下箭头所示为病灶，右下能量多普勒血流图示病灶血流丰富
2.睾丸表皮样囊肿
肿块边界清晰，多数有厚薄均匀的囊壁，囊壁可见钙化，呈“蛋壳征”，肿瘤内部回声减低，分布不均匀，呈“洋葱皮”样改变，CDFI无法探及血流，CEUS肿块始终不增强。超声对于睾丸表皮样囊肿诊断特异性及准确性很高（图2-3-12）。
图2-3-12 睾丸表皮样囊肿，箭头所示为病灶，右图呈典型“洋葱皮”样改变，CDFI显示病灶内无血流
九、附睾缺如
附睾完全缺如少见，睾丸旁无法探及附睾声像；附睾部分缺如多发生在体尾部，附睾头扩张，呈筛网状，附睾体尾无法探及，常伴有同侧精囊或输精管先天异常（图2-3-13）。
图2-3-13 附睾体尾部缺如，箭头所示为增大的附睾头，呈筛网状
十、附睾囊肿
附睾头部的一个或多个圆形或类圆形无回声区，其内透声良好，有时可探及点状低回声堆积，CDFI无血流信号（图2-3-14）。
图2-3-14 附睾囊肿，箭头所示为附睾头部囊肿，左图CDFI示无回声区内无血流信号
十一、附睾炎
附睾体积增大，多数为附睾尾部增大，内部回声不均匀，有时可见坏死所致片状无回声，CDFI可见丰富血流，慢性炎症时附睾尾部可见炎性结节，此时可伴有梗阻近端的附睾管扩张（图2-3-15）。
图2-3-15 附睾炎，左图箭头所示为肿大附睾尾部，CDFI示血流丰富，○为睾丸受炎症累积并发睾丸炎；右图为附睾头部炎症，CDFI示血流丰富
十二、附睾结核
声像图特征与睾丸结核相似，可分为弥漫型与结节型，附睾结核常向周围组织侵犯，与睾丸、精索分界不清，CDFI在结节内部无血流信号（图2-3-16）。
图2-3-16 附睾结核，左图为弥漫性，右图为结节型，箭头所示为附睾尾部病灶
十三、鞘膜积液
不同类型鞘膜积液可有不同的声像图表现（图2-3-17）。
图2-3-17 鞘膜积液，左图睾丸鞘膜积液，右图精索鞘膜积液
1.睾丸鞘膜积液
阴囊内可见无回声环绕睾丸，睾丸位于鞘膜囊的一侧，伴有炎症时囊壁增厚，囊内透声差，无回声区内可见点状低回声或带状等回声分隔。
2.精索鞘膜积液
精索周围可见梭形无回声区，不与睾丸相关，CDFI其内未见血流。
3.睾丸精索鞘膜积液（婴儿型鞘膜积液）
睾丸周围可见无回声区并延伸至精索周围。
4.交通性鞘膜积液
阴囊内无回声区与腹腔连同，改变体位时液体量可出现明显变化。
十四、精索静脉曲张
CDFI是目前检测精索静脉曲张并对其进行分级的首选影像学检查（图2-3-18）。目前，国内外有关精索静脉曲张的超声诊断标准始终没有统一。国内普遍认同的超声诊断标准：
图2-3-18 精索静脉曲张，CDFI示精索静脉扩张并可见持续反流
1.亚临床型
精索静脉内径≥1.8mm，平静呼吸时无反流，Valsalva试验出现反流，反流时间≥800ms。
2.临床型
平静状态时精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉，至少1支内径大于2mm，或增加腹压时内径明显增加，或Valsalva试验出现明显反流。
【思考题】
1.睾丸肿瘤和睾丸炎的超声诊断特点。
2.精索静脉曲张的超声诊断特点。