第二章　慢性完全闭塞病变介入治疗概述

第一节　CTO介入治疗全球现状及趋势

近几年，随着新器械、新理念的应用，使CTO-PCI的成功率＞90%，并发症减少，操作时间、射线量减少，给患者带来更多的临床益处。目前，CTO成为冠状动脉介入领域全球性的热点，包括中国在内越来越多的国家投入或涉足CTO-PCI领域。中国、日本和欧美国家在这一领域的发展各有特点，本文将针对目前CTO介入治疗全球现状及趋势展开讨论。

一、当前CTO介入治疗适应证和禁忌证

2007年ACC/AHA将CTO适应证更新为：临床上存在心肌缺血证据，如典型的心绞痛、胸闷症状为CTO开通的条件，可以证明缺血区存在存活的心肌，造影观察等相关证据可以证明血管直径＞2.5mm、闭塞段后存在的血管至少应在30～40mm，影像学及心电图等检查应有明显心肌存活的证据。

我国临床上开通CTO的指征为：①药物控制不佳的心绞痛；②无创性检查提示大面积心肌缺血；③冠状动脉造影检查提示血管大小及长度适合行介入治疗。

CTO病变介入治疗的禁忌证主要包括：①CTO病变远端血管供血区无存活心肌；②合并重度钙化；③患者存在多支CTO病变，闭塞远段血管无侧支；④介入治疗发生并发症可能性高的CTO病变。

二、医疗器械的进展

目前CTO专用导丝有：①Fielder系列：Fielder、Fielder FC、Fielder XT；②Sion系列；③Gaia系列；④Miracle系列；⑤Conquest系列；⑥Cross-IT系列；⑦Congress系列；⑧亲水涂层导丝系列：Pilot 50、Pilot 150、Pilot 200、PT2MS、PT2LS等。

日本医师早期开发出Miracle系列导丝，尖端硬度为3～12g；Conquest系列把尖端做细，以增强其穿刺能力；后来又有了涂层和其他细节改进，形成Ultimate Bros、Conquest Pro等系列。巨大的进步出现在“复合核心”结构的应用，Gaia系列大大改进了导丝的操控性和手术效果，Gaia新一代又改进了此系列尖端结构脆弱的问题。硬导丝用于穿刺，而寻找和“滑”过病变中的潜在细小通道则需要细而软、摩擦力低的导丝。由工作导丝Fielder改进而来的Fielder XT导丝末端直径为0.228 6mm，压力为0.8g，具有超滑涂层。“复合核心”技术发明后，很快被用于Fielder XT-A（直径为0.025cm，硬度为1.0g）和Fielder XT-R（直径为0.025cm，硬度为0.6g），导丝操控性显著提升，适用于有锥形残端、微通道或次全闭塞的CTO病变。最早应用“复合核心”技术的Sion导丝保留了常规粗细与较低的尖端压力，头端硬度为0.7g，成为通过侧支血管的经典导丝，其通过性与安全性俱佳，但是高度迂曲的侧支血管仍然是导丝的强大障碍。因此，研究者发明改进了Suoh导丝，尖端压力从0.5g降低到0.3g，成为克服迂曲侧支的新利器，有效且安全，甚至可应用于心外膜侧支血管。此外，强支撑的Gland Sam导丝及用于体外化的RG3长导丝都体现了日本从业者的专注精神。近期，日本同行又正在研发Plasma导丝，尝试利用射频消融辅助开通CTO。

现在临床上使用的微导管主要来自日本，微导管对于提高导丝的穿透力和促进导丝交换是非常重要的，微导管顶端可在透视下看见标记，便于识别它们的位置，更灵活且不容易扭结。Corsair微导管因其头端为锥形设计，目前已成为通过室间隔侧支的首选微导管，且在2008年应用于临床后，逆向介入治疗CTO病变的成功率可高达76%。早期的螺旋穿透微导管（Tornus）使用并不广泛，但Corsair应用了螺纹的设计，成为通过室间隔侧支的经典微导管，并且不断弥补不足，在细节上改进后形成新一代产品。非螺纹结构的FineCross属于Terumo公司，Asahi改进后研发了Caravel。前期使用的双腔微导管属于Kenaka公司，Asahi则改进研发了Sasuke。延长导管有Guidezilla，日本则发明了Guideliner。除了美国两种品牌的血管内超声外，日本又研发了更适用于CTO的日本品牌。

至于欧美国家，CTO专用导丝有Pilot系列，微导管也有SuperCross、TwinPass，延长导管有Guidezilla，血管内超声有自己的品牌。近几年临床医师的研究和积累优化了CrossBoss导管和Stingray系统的使用，也推进了基于这种器械的ADR技术。目前一些介入中心使用较为普遍的新器械包括OCR Safe-Cross RF系统、Frontrunner导管及Flowcardia Crosser系统，尤其前两种，由于安全性及疗效突出，已被美国食品药品管理局（FDA）批准在美国销售和使用。

中国目前尚无成形的CTO专用器械方面的贡献。在近期掀起的创新热潮中，这一领域成为热点之一，但受制于材料学的发展和工艺水平，好的构思并不容易实现。

三、开通技术现状

技术方面，日本同行充分演绎了“匠人精神”。从正向到逆向，从单向到双向，从对吻导丝到CART、到反向CART、到当代反向CART，日本医师不断追求“精益求精”。在欧美国家，不仅有先进的器械研发系统，还有完善的商业转化体系，基于日本同行的经验成果且更巧妙地用所学技术（如CrossBoss导管和Stingray系统），欧美国家的术者把原本存在的ADR概念放大强化，大大提高了CTO病变的开通率。而包括中国在内的亚洲专家吸取日本专家精致、细腻和欧美术者高效、快速开通的优点，将平行导丝技术、弯曲（Knuckle）导丝技术、现代反向CART技术、IVUS和ADR等技术充分融合，促使亚太地区的CTO手术水平和研究发展快速进步。中国介入专家们也在技术方面做出了相应的贡献，比如韩雅玲院士提出的多导丝斑块挤压技术、葛均波院士提出的“reverse wire trapping”技术、主动迎客技术（active greeting technique，AGT）等。

（一）正向介入技术

目前常用的正向开通技术如下：

1.平行导丝（parallel wire）技术

导丝找不到真腔时，保留导丝于假腔中作为路标，插入另一根导丝，改变方向进入真腔。

2.双导丝轨道（buddy wire）技术

当病变处有严重钙化或在处理支架内再狭窄的PCI过程中，由于球囊或支架卡在撕开的钙化斑块或支架上，导致球囊或支架不能通过病变，此时可再送入另一条导丝起到滑轨和支撑作用，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道，或向另一非CTO血管插入另一根导丝或球囊使指引导管更为稳定。

3.同轴锚定技术

斑块较硬、钙化或指引导管支撑力不足时，可采取OTW球囊辅助治疗，快速交换球囊或与带球囊的微导管同轴锚定非常有用。

4.多导丝斑块挤压技术

用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，保留1根导丝在真腔内，使CTO病变处导丝周围的缝隙变大，有利于球囊通过病变。

5.内膜下寻径及重入真腔（subintimal tracking and reentry，STAR）技术

在球囊支持下操纵导丝（通常为亲水滑导丝）进入内膜下造成钝性撕裂，导丝在内膜下行进直至进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。

（二）逆向介入技术

2008年，日本医师Saito对逆向介入技术做出总结，主要包括以下6种技术：

1.对吻导丝技术

逆行导丝相对容易进入病变的近端，如果逆行导丝进入CTO纤维帽近端附近，正向导丝可以此为目标，最后双向导丝相互汇合。

2.仅作为标志导丝

即使正、逆向导丝可以汇合，正向导丝将逆向导丝作为标志，继续沿标志进入血管远端，这样可减少对比剂的用量。

3.CART或反向CART技术

正向和逆向导丝在进入内膜内或内膜下的情况下逆向送入球囊，在病变的内膜下扩张制造一个空间，使正向导丝通过制造的空间进入血管远端，日本医师Katoh是应用这种方法的先驱，他将这种方法命名为CART技术。相反，正向送入球囊，在病变的内膜内或下扩张制造一个空间，使逆向的导丝通过该空间进入闭塞血管的近端，即反向CART技术。由于CTO病变复杂，反向CART技术十分实用。

4.逆向真腔寻径技术

同侧或对侧造影见CTO病变以远有对比剂充盈，如果该段非常迂曲而隐蔽，这种情况下顺向可能非常难以找到真腔，而逆向的超滑导丝非常容易通过这段隐蔽、迂曲的血管。

5.逆向真腔穿刺技术

如果逆向导丝通过CTO病变直接到达病变的近端，逆向球囊扩张后软导丝可从近端送入远端真腔，这种方法相对比较困难，原理同反向CART技术。

6.抓捕逆向导丝技术

如果在上述逆向近端真腔穿刺技术中，逆向球囊扩张后产生比较复杂的撕裂，正向导丝无法通过病变，这种情况下应逆向将导丝送入正向的指引导管中，并送入微导管，然后更换300cm的导丝，使之从正向指引导管穿出建立轨道，这样就可以利用该技术行传统的正向PCI。

（三）血管内超声指导下的主动真腔寻径（IVUS-ATS）技术

无论是正向技术还是逆向技术，均依赖闭塞段远端良好的血管条件或丰富可见的侧支循环，只适合部分CTO患者，对无理想远端重入区域或侧支循环较差的CTO病变应用明显受限。血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）能实时显示血管腔内断层影像、导丝在闭塞段组织内的穿通位置及其与血管真假腔的空间关系，在CTO介入中具有独特的优势。IVUS-ATS目前具体适应证主要为：①J-CTO评分≥2分的复杂CTO病变；②由于远端血管条件差或逆向通道不理想而不适合ADR和逆向技术的CTO病变；③上述正向和逆向技术均失败的患者；④特殊CTO病变如闭塞段特长（≥30mm）、成角过大（≥70°）和支架内CTO等预计使用上述正向或逆向技术均难以成功患者。

四、临床研究进展

关于CTO病变的临床研究，欧美国家有Euro-CTO、OPEN CTO Registry、RECHAR GE Registry、PERSPECTIVE Registry、EXPERT、LEADERS等，注册研究及研究技术终点居多，日本有J-CTO、Expert Registry等。韩国同行不久前发表的DECISION-CTO研究考察了CTO-PCI的临床效果。中国目前也有较大范围的注册研究和较小规模的随机对照试验研究正在进行中。就最新的欧美指南而言，欧洲的协会和美国的协会均有特定的CTO-PCI指南（Ⅱa类推荐，B级证据），欧洲指南还专门提及了逆向介入治疗可在正向失败后进行或在特定CTO患者中作为主要治疗方法（Ⅱb类推荐，C级证据）。

（一）关于手术难度临床研究

PROGRESS-CTO研究是一项多中心观察性研究，目前共纳入2012—2017年来自美国、欧洲一些国家的20个中心的3 122例CTO-PCI患者，目前的成果为预测手术难度与预后的PROGRESS-CTO评分，技术成功被定义为病变残余狭窄＜30%并恢复前向TIMI 3级血流。通过比较技术成功与失败的差异，可以发现手术成功者的年龄较小［（64.6±10.15）岁 vs.（66.01±9.63）岁，P=0.014 1）］，男性比例较低（84.69% vs.88.95%，P=0.037 8），高血压较少（89.61% vs.94.49%，P=0.004 4），LVEF较高（55% vs.50%，P=0.035 7），陈旧性心肌梗死（44.82% vs.53.75%，P=0.002 3）与心力衰竭（29.71% vs.36.25%，P=0.015 9）的比例更低，也更少接受过PCI（64.49% vs.70.62%，P=0.018 0）或CABG（31.28% vs.40.68%，P=0.000 3）。手术成功的病变长度短［（33.43±24.14）mmvs.（37.80±23.99）mm，P=0.003 0）］，同时近端纤维帽模糊、圆钝的比例低，近端存在分叉的少，病变钙化轻，弯曲度较小，可用于介入的侧支更丰富，先前经历过失败CTO-PCI的比例更低。技术成功率与多项造影特点相关，根据造影特点可以得出J-CTO评分与PROGRESS-CTO评分，技术成功者的J-CTO评分平均为（2.34±1.29）分，失败者的J-CTO评分平均为（3.07±1.13）分，存在显著差异（P＜0.000 1），PROGRESS-CTO评分与PROGRESS-CTO并发症评分同样差异显著［（1.25±1.01）分 vs.（1.77±1.01）分，P＜0.000 1；（3.00±1.91）分 vs.（3.54±1.97）分，P＜0.000 1］。绝大多数病变（81.77%）以正向导丝升级技术起始，但在此之中仅有53.4%成功。分别有31.68%与29.69%的病例使用过正向内膜下技术与逆行技术，在整个研究中技术成功率达到了87%。随着J-CTO评分与PROGRESS-CTO评分增加，可以观察到技术成功率下降，同时在各分段最终获得成功的技术也有较大差异，比如J-CTO评分越高则逆行策略地位越重要，而随着PROGRESS评分增加最明显的是ADR，而无论是J-CTO评分还是PROGRESS评分，高分段的AWE比例都会显著降低。结合该临床研究结果，我们在进行CTO-PCI时更应充分考虑以上临床因素来选择手术策略。

（二）不同DES临床研究

针对CTO原发病变，PEPCAD CTO研究评价了DCB（SeQuetnt Please）联合BMS治疗CTO的有效性和安全性，共入选48例受试者，病变血管直径为2.5～4.0mm，结果显示DCB+BMS组与DES（Taxus Liberte）组的血管造影和临床结果无显著差异。对于需要较短双联抗血小板治疗、已接受抗凝治疗或者存在DES植入禁忌证的患者，DCB不失为一种有优势的替代方法。但是此研究为单臂研究、病例数少，DES的远期效果还须进一步研究。之后又进行了PRISONⅣ研究，该研究是新型DES头对头比较治疗CTO病变的研究，共入选了330名合并CTO病变的患者，随机分别接受Xience（n=165）和Orsiro支架（n=165）治疗。术后9个月共有281名患者接受了造影随访，主要终点为靶病变段内晚期管腔丢失。结果显示，Orsiro组的主要终点与Xience组相比无显著差异［（0.13±0.63）mmvs.（0.02±0.47）mm，P=0.11］，并且Orsiro组的支架内再狭窄发生率显著高于Xience组（8.0% vs.2.1%，P=0.028）。由于CTO病变在介入治疗过程中受到的内膜损伤更严重，且病变合并有更多的钙化斑块等复杂情况，其不良事件率一直居高不下，结合该研究结果，我们在选择DES时更要充分考虑到支架本身的临床表现，特别是在CTO病变中的长期安全性和有效性，而不是认为新型DES在治疗CTO病变时疗效相当。

（三）不同临床获益研究进展

1.改善心绞痛症状，提高生活质量

既往临床证据表明，成功的CTO病变血运重建可有效地改善心肌缺血和缓解心绞痛。2018年发表的EURO CTO研究是比较最佳药物治疗及血运重建在慢性完全闭塞病变治疗领域中的多中心随机对照试验研究，结果显示CTO-PCI可改善患者心绞痛症状。该研究为前瞻性、开放性、多中心、随机对照试验研究，共纳入396名患者，将其按2∶1随机分入PCI组及OMT组，比较PCI及OMT的治疗效果，主要研究终点使用SAQ量表进行评价，患者基线及随访12个月时健康状况有改变，52名患者存在多支血管病变，非CTO病变在随机分组前就接受治疗。结果显示，PCI组13.4%的患者手术失败，OMT组7.3%的患者更换治疗，对这些患者进行意向治疗分析，在随访12个月时，PCI组SAQ量表中心绞痛频率、生活质量改善更为显著，且差异有统计学意义。PCI组患者的运动能力同样有改善（P=0.02），治疗后PCI组患者无心绞痛症状的比例高于OMT组（71.6% vs.57.8%，P=0.008）。随访期间无围手术期死亡和心肌梗死，随访12个月时两组主要不良心脏事件发生率相似。通过本试验我们发现，与单独药物治疗相比，至少存在1处CTO病变的稳定型心绞痛患者血管再通后症状改善更为显著，生活质量也更高，该试验也同样证实了CTO-PCI的手术成功率和安全性较高。

2.减少对CABG的需求

随着CTO-PCI技术的进展以及手术成功率的提高，越来越多的患者更倾向于选择PCI，既往研究表明CTO-PCI在一定程度上可以减少CABG。2017年5月发表的一项研究旨在探讨在CTO合并多支血管病变时，PCI后残余SYNTAX评分（rSS）≤12分的患者与CABG后的临床治疗效果的差异，共纳入1 043例CTO合并多支血管病变患者，分别接受PCI或者CABG治疗，比较PCI后rSS≤12分、PCI后rSS＞12分、CABG三组患者42个月心源性死亡率，其中rSS≤12分组基础SYNTAX评分为20.6分，rSS＞12分组为26.1分，CABG组为30.3分，结果发现rSS≤12分组心源性死亡率与CABG组相似（3.1% vs.6.5%，HR=0.63，95%CI 0.32～1.23），远远低于rSS＞12分组（3.1% vs.9.3%，HR=0.35，95%CI 0.16～0.75）。该研究证实，成功的CTO-PCI可以减少CABG。

3.改善左心室功能

既往对开通CTO病变后左心室功能的改善也有研究。2018年7月发表的一篇荟萃分析共纳入34项于1980年1月—2017年11月发表的关于伴有CTO病变的患者成功行PCI后对左心室功能影响的观察性研究，共2 735例受试者，平均随访时间为7.9个月，结果表明CTO-PCI成功的患者左心室舒张功能增加3.8%（95%CI3.0～4.7，P＜0.000 1，I2=45%），减少左心室收缩末容积4ml（95%CI -6.0～-2.1，P＜0.000 1，I2=0）。

五、患者数量和操作训练

在患者数量方面中国具有最大的优势，每年有60多万例PCI量和7万～8万例CTO病例，而且数量还在逐年上升。相比之下，日本冠心病患者数量较少，CTO病例数量不足，而美国的冠心病发病率比较稳定。日本医师的CTO训练模式为师承、海外实践以及充分利用和研究每一份病例，欧美国家的优秀医师也具有缜密的思维且不放弃学习，体现了科学、系统的训练和优秀的个人能力，他们熟练运用Stingray进行ADR操作，但是必须使用逆向技术时，熟练及精细度却一点儿都不含糊。中国病例数量大是优势，但有时可能成为负担，过多消耗了医师的精力，其他的干扰也让医师较难专心。尽管如此，越来越多的医师意识到应该在热烈的讨论之外，沉下心去仔细琢磨，认真实践、体会和总结。

六、趋势和展望

CTO-PCI发展了数十年，在技术和实践方面正在达到标准化的阶段。随着CTO-PCI的开展，其并发症增多，病变复杂，治疗成功率可达到甚至超过90%。从这些技术中吸取的许多经验和教训可以应用于非CTO-PCI领域，极大地提高了PCI有效性和安全性。CTO不再是一个孤立的解剖实体，而是复杂的PCI领域的前沿，其研究应该与技术齐头并进。

（王耿　张权宇）

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