第一章 可持续发展目标3概述

第一节 健康与发展

一 健康是可持续发展的必要条件

1992年《关于环境与发展的里约宣言》的原则一确认：“人类处在关注持续发展的中心。他们有权同大自然协调一致从事健康的、创造财富的生活。”此后的二十年中，世界曾实现了强劲的经济增长并在实现若干千年发展目标方面取得了进展。但是令人关注的是，伴随这些积极趋势的是差距和不平等日益加剧、性别不平等问题持续存在、社会存在不公平、环境日益恶化，而且经常发生经济、金融、能源和粮食危机。必须重新做出承诺将经济、环境和社会这三大支柱的政策结合起来，以人类和人类的健康与福祉为核心。

2012年巴西里约热内卢联合国可持续发展会议再次确认了健康与可持续发展之间的关系。卫生与可持续发展之间的关系包括三个主要部分：（1）增进人类健康，特别是通过普及卫生服务来增进健康，有助于实现可持续发展和减贫目标；（2）健康可能是投资于可持续发展和绿色经济所带来的主要效益之一；（3）健康指标为衡量作为可持续发展支柱的社会、经济和环境方面的进展提供了有力的手段。

首先，普及卫生服务是指所有人都能使用所需的必要卫生服务而不必担心陷入贫困。普及卫生服务将可持续发展的社会和经济支柱联系起来，对减少贫困至关重要。人们健康才能更好地学习、挣钱并为其所在社会做出积极贡献。设计完善有力的卫生服务提供系统可防止人们患病，刺激经济增长并可使人们保持健康从而避免陷入贫困。此外，这类系统还可保证人们在患病时能获得服务，由此促进社会和谐。

其次，健康的环境是实现良好健康的前提。更好的健康应当是可持续发展的成果，而不应是追求经济增长时可以牺牲的代价。预计到2050年，亚洲和非洲大部分人将生活在城市里。城市增长的30%来自贫民区扩大。投资建设低成本、高能效的住房既能减少未来的二氧化碳排放、增进安全，又能降低不良住房条件对健康的影响。更多地投资于公共交通，如公共汽车、公交快线或城市轨道交通以及自行车和行人专用道路网络，能够减少城市空气污染，增加体育活动，降低使用专用道路的骑自行车者和行人的交通伤害风险，方便穷人和弱势群体出行。

最后，健康指标的进展本身也能反映可持续发展其他目标的进步。就绿色经济中的卫生而言，可持续发展有时是个难以理解的概念，但卫生不是。因此，展示二者之间的关系能够有力地支持适应和减缓气候变化的努力。增进健康的效益通常能够立刻被相关个人和地方感受到，而减少二氧化碳排放的效益则是分散的，需要时间才能体现出来。公众舆论调查、气候谈判代表观点调查以及对适应和减缓措施的卫生效果进行的经济评估均支持卫生问题在气候和相关发展进程中发挥更大作用。

二 发展对健康的影响

伴随发展而来的环境、社会、个人行为等因素的改变，是健康的重要影响因素。

（一）环境因素

环境因素特指物理环境。目前公认的影响全球健康的环境因素是气候变化和空气污染。

1．气候变化

大量证据显示，近50年来，人类活动尤其是燃烧矿物燃料，释放了大量二氧化碳及其他温室气体，使更多的热量停留在大气下层。所造成的全球气候变化带来一系列健康风险。极端的天气事件、影响食物和水供应的多变气候、传染病暴发的新模式以及与生态系统变化相关的新型疾病，都与全球变暖相关联并造成健康风险：强烈的短期天气波动会造成中暑或体温过低，并产生可增加心脏病和呼吸道疾病死亡率的各种反应；在极热的天气中，花粉及其他过敏源的水平也较高，可引发更多哮喘；海平面上升增加了沿海地区水灾的危险，迫使人群流离失所。现在，世界人口的半数以上居住在离海岸60公里以内的地区。水灾可直接造成伤害和死亡，并可增加感染水源性和病媒传播疾病的风险。人群流离失所可加剧紧张局势并可能造成冲突；更多变的降雨模式很可能会危及淡水的供应，全球缺水已经影响到40%的人口，每年会造成约220万人死亡的腹泻风险以及沙眼及其他疾病的风险升高；缺水迫使人们长距离运水并在家中蓄水，增加家庭水污染的危险，引起疾病并为蚊虫提供繁殖场所，而蚊虫是疟疾、登革热等传染病的媒介；仅腹泻、疟疾和蛋白能量营养不良等对气候变化敏感的疾病，所导致1/3以上的死亡发生在非洲；营养不良每年造成约350万例死亡，原因是缺少维持生命所需的足够营养并因此不能抵御疟疾、腹泻和呼吸道疾病等传染病；地球气温升高和更多变的降雨预计将使许多热带发展中地区的作物产量下降，而这些地区的食品安全情况已经很糟。

2．空气污染

世界卫生组织2014年3月发布新的估计数字，称2012年空气污染造成约700万人死亡，也就是全球每八个死者中就有一个死于空气污染。这一调查结论是以前估计数字的两倍还多，确认了空气污染是世界上最大的环境健康风险，减少空气污染可以挽救数百万人的生命。空气污染包括室内、室外两类。室内空气污染的主要来源是燃煤、木质和动物粪便燃料；室外空气污染的来源是交通工具、能源、工业企业的废物排放。有不少人受到重叠污染。除了与急性呼吸道感染和慢性阻塞性肺病等呼吸道疾病有关外，新数据特别揭示室内外空气污染与脑卒中和缺血性心脏病等心脑血管疾病及癌症之间存在强有力的联系。可以采取的措施包括：实施全球、地区和国家性的清洁能源政策并进行投资，支持更清洁的交通工具、更清洁的节能住房、更清洁的发电方式、更清洁的工业以及更好的城市废弃物管理，可减少导致城市户外空气污染的主要来源；减少来自家用煤和生物质能源系统、农业废弃物焚烧，森林火灾和某些农林业活动（如木炭生产）的室外排放，可减少发展中区域农村和城郊地区的主要空气污染源。

（二）社会因素

世界卫生组织在2005～2008年成立了“健康问题社会决定因素委员会”（Commission of Social Determinants of Health），明确了影响健康的社会因素是指人们的出生、生长、生活、工作和老年环境，包括卫生系统。这些环境受到全球、国家和地方各级金钱、权力和资源分配状况制约，并受政策选择的影响。健康问题社会决定因素是造成卫生不公平现象的主要因素，导致本可避免的国家内部以及国与国之间不公平的健康差异。狭义如贫困、就业、教育，广义如经济发展水平、卫生体系、卫生投入、社会倡导、多部门合作。该委员会的研究成果，最后促成了2010年的阿德莱德宣言，倡导“将健康融入所有政策”（HiAP, Health in All Policies）的理念在各成员国推广并达成共识。

个人的健康程度在很大程度上受到社会因素的左右，包括教育、就业状况、收入水平、性别和种族。在所有国家，无论是低收入、中等收入还是高收入国家，不同社会群体间的健康状况存在很大差异。如在美国，非洲裔美国人仅占总人口的12%，却占新感染艾滋病毒总人数的近一半。一个人的社会经济地位越低，其面临的健康不良风险就越高。

贸易对健康的影响也受到关注。贸易与健康之间的关系由来已久。早在15世纪，为避免贸易带来的传染性疾病（当时是黑死病）传播，意大利城邦就建立了“隔离”（Quarantine）制度，来自黑死病区的商船在上岸前，需要在威尼斯港口停留检疫40天。1947年，GATT特意制定了一个例外条款（第20条），多边贸易体制的设计者们试图在保证政府的“健康福利权”与防止此种权力被滥用为贸易保护主义的手段之间寻求一种平衡。第20条提出，尊重主权国家政府的选择，而且这些措施一定是“经过科学证明”的“保护人类、动物或植物的生命或健康所必需”, “尽管这种行为会与它在国际贸易中的各种义务相冲突”。一个经典案例是1986年苏联切尔诺贝利核电站发生严重的核泄漏事故后，欧共体停止了对核电站周围1000英里以内区域的肉类及活体动物的进口，匈牙利、波兰等东欧国家成为此项禁令的最大受害者。匈牙利认为欧共体的做法违反了总协定第20条序言的规定，并认为禁止东欧国家相关产品的进口并没有基于公共健康安全及科学方面的充足理由。欧共体解释说这是为了安抚民众恐慌心理而为，换句话说，欧共体没有科学证据说明其危害。类似的事件还在不停地发生，所以WTO又通过谈判，制定了其他相关的规定，例如经过乌拉圭回合谈判制定的《关税与贸易总协定》（1994年版）、《实施卫生与植物卫生措施协议》（以下简称《SPS协议》）。

《SPS协议》对“卫生与植物卫生措施”所下的定义对GATT第20条（b）款中所说的“为保护人类、动物或植物的生命或健康所必需的措施”做了详尽的阐释。根据《SPS协议》附件A，所谓卫生与植物卫生措施是指用于下列目的的任何措施：（1）保护成员领土内的动物或植物的生命或健康免受虫害、病害、带病有机体或致病有机体的传入、定居或传播所产生的风险；（2）保护成员领土内的人类或动物的生命或健康免受食品、饮料或饲料中的添加剂、污染物、毒素或致病有机体所产生的风险；（3）保护成员领土内的人类的生命或健康免受动物、植物或动植物产品携带的病害，或虫害的传入、定居或传播所产生的风险；（4）防止或控制成员领土内因虫害的传入、定居或传播所产生的其他损害。

为了达到这个目标，《SPS协议》引入了科学证明原则，规定任何卫生与植物卫生措施应根据科学原理（scientific principles），仅在为保护人类、动物或植物的生命或健康所必需的限度内实施，不在情形相同或相近的成员之间构成任意（arbitrary）或不合理（unjustifiable）的歧视，其实施方式不得构成对国际贸易的变相限制（disguised restriction）；同时辅以风险评估原则，要求成员方保证其卫生与植物卫生措施，应以对人类、动植物的生命健康所进行的、适合有关情况的风险评估（risk assessment）为基础。并在第三条中规定了“协调”（harmonization）原则，即除非协议另有规定，SPS措施应根据现有的国际标准、指南或建议制定。

（三）行为因素

非传染性疾病的危险因素是明确的——它们就是行为因素。吸烟、缺乏体力活动、不健康饮食、过量饮酒这四个因素就与80%的心脑血管疾病发病直接相关。这些行为危险因素直接导致了代谢和生理学的改变——血压升高、超重和肥胖、高血糖、高血脂。这些改变还有多重影响，例如血糖快速地升高还能增加心脑血管疾病死亡风险，导致22%的冠心病和16%的脑卒中死亡。2009年发表的全球健康危险因素报告表明，高血压对总死亡的贡献是13%，吸烟是9%，高血糖和缺乏体力活动各占6%，超重和肥胖是5%。2011年世界卫生观察站的一份文件表明，高血压对脑卒中的死亡贡献是51%，对心脏病的死亡贡献是45%。

超重与肥胖每年在全球导致280万人死亡，其原因是超重与肥胖引起代谢综合征，即血压、胆固醇和甘油三酯代谢异常。从1980年到2008年，全球肥胖发生率翻了一番。1990年，全球有5%的男性和8%的女性肥胖，而到了2008年，该比例分别达到10%和14%，差不多有5亿人肥胖，女性更容易肥胖。美洲地区居民最胖，超重和肥胖率分别达到62%和26%；东南亚地区居民最瘦，超重和肥胖率分别仅为14%和3%；东地中海和欧洲地区居民的超重率已经超过了50%。

三 全球卫生和治理

在全球卫生治理的舞台上，新型伙伴关系也在对健康产生着重要影响。传统意义上，全球卫生治理的行为主体包括国家、政府间组织和一些非政府组织。国家主要是指世界范围内的主权国家。国家政府部门在国际事务中代表国家行使主权，并维护国民利益。由于各国的国体、政体和制度的不同，它们在参与全球治理中的角色和定位有所不同，并可以形成国家集团或结盟组织。尽管近年来国际组织、非政府组织参与者扮演的角色不断提升，但这些国家具有对公民实现和获得健康权的义务，显然是全球卫生治理的主导力量和利益核心行为体。

政府间组织，一般包括联合国系统内的，或由各国官方机构共同认可并支持成立的国际组织，如联合国、世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行、世界贸易组织、国际货币基金组织等。以世界卫生组织为例，该组织在成立的60年中是较为公认的国际卫生主导，是唯一的由《组织法》赋予协调以及制定并实施国际卫生规范、标准的机构，近年来，世界卫生组织利用在全球的号召力，为全球卫生提供了重要的沟通、协调和谈判平台。

传统意义上参与全球卫生治理的非政府组织主要是一些基金会，例如洛克菲勒基金会、福特基金会等。健康是促进全球和平与发展的重要内容，这些非政府组织利用所掌握的丰富的经济资源能够在控制全球疾病传播、改善全球健康水平中发挥推动作用。国际非政府组织对发展中国家的援助是卫生发展援助的重要力量。

近年来，随着国际政治和经济形势变化，全球卫生治理出现了多元化格局，一些新的行为体加入全球卫生治理的舞台。其中，由双边关系为主转为多边关系是当前全球卫生治理的明显特征，一些新型伙伴关系随之发展起来。这一类新型伙伴关系不属于传统的联合国系统，也不同于过去的非政府组织，它们作为一个独立的组织往往有独立的理事会，有来自公民社会、私营部门、政府等不同部门的代表，提供了一种与过去完全不同的卫生发展援助方式。著名的新型伙伴关系包括全球疫苗免疫联盟（GAVI），全球艾滋病、结核病和疟疾基金（GFATM），国际艾滋病疫苗倡议组织（IAVI）等。

此外，近年来参与全球卫生治理的行为体的另一个变化是过去的非政府组织范畴得到扩宽，非国家行为者（Non -State Actors, NSA）作为一个与国家行为体相对的概念也逐渐被国际社会所认知。按照《世界卫生组织与非国家行为者交往框架》的界定，非国家行为者是不附属于任何国家或公共机构的实体，它包括非政府组织、私营部门实体、慈善基金会和学术机构四类。广义而言，这类组织涵盖的范围广、种类多，如基金会、行业组织、公民团体、私立部门、草根组织甚至企业等。近年来，非国家行为者大量介入国际社会，大大拓展了国际社会的空间，涉及国际社会的各个领域并日益发挥重要而且不可忽视的作用。虽然，它们无法参与正式的国际关系和国际秩序的建立和规制，但其掌握的资源和所代表的广大利益群体不断推动其逐步参与原本只有国家行为体和政府间组织行使权利时而进行的国际游戏规则的制定和国际秩序的维护。