病例

患者宋XX，男，72岁，汉族，退休干部。

主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重伴背痛1个月。

现病史：患者30多年前于受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，尚易咳出，咳嗽无昼夜规律。伴喘息，活动后为著，偶可闻及气道喘鸣音，无发热、胸痛、咯血。每年冬春季节及天气变凉后易发，每年发作时间大于3个月，症状逐渐加重，未规范诊治。2年前患者自感劳动耐力明显下降，平地快走200米或爬楼时出现明显气短，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡，无双下肢水肿。每年因急性加重至少住院治疗1次或急诊治疗2次。于我院行肺功能检查确诊为慢性阻塞性肺疾病，规律吸入福莫特罗/布地奈德（9μg/320μg，bid）和噻托溴铵（18μg qd），患者活动耐力较前有所改善。1个月前患者于受凉后再次出现咳嗽，咳多量白色粘痰，不易咳出，伴胸闷、喘息，活动时加重，伴后背痛，呈隐痛，与呼吸无关，伴乏力，无发热、咯血、无盗汗，无大量脓臭痰，自服头孢类抗生素（具体不详）症状好转不明显，为进一步诊治收入院。以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。发病以来饮食、睡眠可，小便如常，无便秘，体重无明显下降。

既往史：否认肝炎、结核病史。高血压病史30余年，最高血压230/130mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mg qd，平素血压控制于130/80mmHg。1年前发现左下肺占位，考虑肺癌可能性大，因患者肺功能较差，未行侵入性检查，无获得确切病理结果，于外院行局部放疗（具体剂量、疗程不详）后复查胸部CT示左下肺占位消失。脑梗死病史13年，遗留右侧肢体活动障碍。前列腺增生病史5年。否认冠心病、糖尿病病史。否认重大外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。

个人史：生于并久居北京，否认疫水、疫区接触史。吸烟50余年，约40支/日，已戒烟1年半。无嗜酒等不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1子1女，爱人及儿女体健。

家族史：母亲患有哮喘病史，否认家族其他遗传病史。

体格检查：

T 36.6℃，P 70次/分，R18 次/分，BP 130 /80mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。耳廓无畸形，无鞍鼻，口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，双侧肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺可闻及呼气相哮鸣音及少量湿啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规：WBC 5.44×10 ⁹/L，NE 64.4%，Hb 131g/L，PLT 217×10 ⁹/L。

尿、便常规：大致正常。

生化全项：肝功：ALT 18U/L 、AST18U/L 、TP 58.2g/L。肾功：肌酐：78.6μmmol/L，尿素氮6.97mmol/L。

血沉ESR：5mm/h。

BNP：12.54pg/ml。

C-反应蛋白CRP：0.97mg/dl。

D-二聚体：265.57ng/ml（RFV 783）。

凝血四项：正常。

总IgE、ECP：总IgE89.2KU/L，ECP正常。

血气分析：pH7.412，PCO ₂40.6mmHg，pO ₂83.4mmHg。

肺功能：扩张前FEV ₁/FVC 50.10%，FEV ₁实/预43%，扩张后FEV ₁/FVC 49.75%，FEV ₁实/预45.4%，RV%TLC 69.23%，TLCOc SB28.4%，TLCOc/VA 32.6%。结论：阻塞性通气功能障碍，弥散量降低。气道可逆试验：FEV ₁绝对值提高小于200ml，改善率5%。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心脏彩超：主动脉瓣钙化。

感染方面检查：

降钙素原PCT：0.05ng/ml，基本没有细菌感染或感染恢复期。

痰涂片：白细胞＜10/低倍视野，上皮细胞10～25/低倍视野 G+球菌成链中等量 G-杆菌中等量。

细菌培养：阴性。

真菌培养：阴性。

痰涂片找抗酸杆菌：阴性。

肿瘤方面检查：

肿瘤标志物：CEA3.43ng/ml↑、CYFRA 3.52ng/ml↑轻度升高，T-PSA7.210ng/ml，FPSA1.250ng/ml，CA199 、CA125、SCC、NSE均正常。

胸部增强CT：双肺支气管血管束增多，走行紊乱。左肺下叶背段条索影，增强后未见明显强化，相邻胸膜增厚、粘连；双肺胸膜下散在结节影，双上肺可见薄壁及无壁透亮区。纵隔内多发小淋巴结。

头颅增强CT：左侧室旁腔隙性脑梗死；脑动脉硬化，老年性脑改变；双侧轻度上颌窦炎。

前列腺超声：前列腺增生合并钙化。

腹部超声：肝囊肿。

肾上腺超声：未见明显肿物。

全身骨显像：颅骨枕部不除外骨质病变。

治疗经过：入院后考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期，给予左氧氟沙星抗感染；二羟丙茶碱注射液平喘；沐舒坦化痰治疗；布地奈德和异丙托溴铵雾化治疗；患者症状明显好转。在完善肿瘤评估后考虑肿瘤进展，家属拒绝进一步治疗出院。

目前诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（D组）

（慢性支气管炎，阻塞性肺气肿）

左下肺周围型肺癌

胸部放疗后双肺多发转移骨转移不除外

高血压病3级极高危组

前列腺增生症

诊断依据：1.慢性病程，受凉后发作，每年冬春季节及天气变凉后易发，每年发作时间大于3个月，症状逐渐加重；每年因急性加重至少住院治疗1次或急诊治疗2次；

2. 吸烟史；

3. 咳嗽、咯痰；活动后气短，平地行走200米即感气短；偶可闻及喘鸣音；

4.辅助检查：肺功能：扩张前FEV ₁/FVC 50.10%，FEV ₁实/预43%，扩张后FEV ₁/FVC 49.75%，FEV ₁实/预45.4%，RV%TLC 69.23%，TLCOc SB28.4%，TLCOc/VA 32.6%；扩张试验阴性。

随访经过：出院后继续应用福莫特罗/布地奈德控制气道慢性炎症，噻托溴铵扩张气道，改善气体限闭；并予以盐酸氨溴索，茶碱缓释片化痰平喘治疗；戒烟。

3个月后：咳嗽、咯痰减轻，少量白痰；活动后气短减轻；夜间无憋醒；

6个月后：肺功能：扩张前FEV ₁/FVC 52.10%，FEV ₁实/预45%，扩张后FEV ₁/FVC 47.80%，FEV ₁实/预47.4%，RV%TLC 66.33%；扩张试验阴性；

12个月后：咳嗽，少痰；活动后气短减轻，平地步行1000米以上；未发生急性加重；

肺功能：扩张前FEV ₁/FVC 53.10%，FEV ₁实/预49.1%，扩张后FEV ₁/FVC 57.80%，FEV ₁实/预52.3%，RV% TLC 65.32%；扩张试验阴性。

慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”，COPD）是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性进展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响疾病的严重程度。

吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾所致的肺脏炎症是慢阻肺发生的重要原因。这种炎症反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），同时破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。这其中吸烟是世界范围内引起慢阻肺最常见的危险因素，而大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起慢阻肺的主要危险因素。

临床上一旦有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状出现，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑慢阻肺。具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量（FEV ₁）/用力肺活量（FVC）＜ 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为慢阻肺。

对慢阻肺的诊断，直接影响对疾病的干预。慢阻肺这一概念本身面临的问题和其发生发展过程中的异质性使得早期慢阻肺的概念尤为复杂。慢阻肺按照气流受限严重程度进行诊断，而导致气流受限的疾病进程可能在肺功能仍健康时就存在。虽然慢阻肺的生理学定义较为客观，但也有一些局限性。比如有关FEV ₁临界值的问题，临床指南采用固定FEV ₁/FVC比值为0.7，然而FEV ₁/FVC比值随年龄增长而下降，因此，固定比值将使年龄小于45岁的年轻慢阻肺患者诊断不足，而使得年龄大的患者过度诊断。通常慢阻肺主要包括肺气肿和慢性支气管炎，其他可造成呼气气流受限的疾病被排除在外，然而慢阻肺可能同时存在这些疾病，这些疾病也有可能成为慢阻肺的重要亚型，这是由于慢阻肺的病史和病因的异质性造成的；不同的病因和致病原都可以引起气流受限，这些危险因素使得早期慢阻肺的界定很有难度。

气流受限仅为部分慢阻肺的临床特征，咳嗽、咳痰可能是由气道重塑、炎症和增生引起的，而呼吸困难主要是由于动态过度充气。慢阻肺的肺外特征通常相对独立于FEV ₁，但却有可能成为患者面临的主要临床问题。此外，当FEV ₁的降低还较少时，肺外的问题可能就出现了，提示这些合并症对于早期慢阻肺的诊断尤为重要，慢阻肺是多种疾病的综合征。在这种复杂的情形下，应加强对慢阻肺疾病的诊断意识。

GOLD2016提到，在慢阻肺疾病发展及进展的影响因素中，新近发现咳嗽和痰多与轻-中度慢阻肺死亡率增加相关。这项研究来源于Putcha N等于2014年在COPD杂志上发表的研究，研究对5887例轻至中度气流阻塞的吸氧者进行长期随访。其中17%的患者仅有咳嗽，12%的患者仅有咳痰，31%的患者二者皆有，在行年龄、性别、种族、吸烟状态等校正后，仅有单一症状并不增加患者死亡风险，而同时有咳嗽咳痰症状的患者死亡风险显著增加，肺功能下降更为显著。这一发现有助于识别预后不佳的慢阻肺患者。

一旦确诊慢阻肺，即应对疾病进行评估，目前对慢阻肺的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症，对其进行综合评价。

慢阻肺评估的目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险（如急性加重、住院或死亡），从而指导治疗。慢阻肺患者常存在合并症，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、肺癌等。这些合并症在轻、中、重度气流受限患者中均可出现，并且对患者住院率和死亡率有着独立的影响，因此，对于慢阻肺患者，除进行诊断外，应积极寻找合并症，并有针对性地给予相应的治疗。

自2011年11月提出慢阻肺综合病情评估方法后，许多研究利用现有的数据库资料进行分析，开始关注GOLD分类系统的实用性和相关性。慢阻肺的综合评估包括症状评估、风险评估以及合并症的评估。目前症状评价采用两种方法，即改良版英国医学研究会呼吸问卷（mMRC）和慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷。不同的症状评价方法会影响患者分组，存在不一致的情况，因此自GOLD2014版开始指出mMRC仅反映患者呼吸困难症状，CAT则反映综合症状，临床上尽量选择CAT，但若患者只有呼吸困难症状，则可采用mMRC进行评价。

对于风险评估，采用肺功能、急性加重次数和住院次数进行评价。但是由于患者来源不同，病情分布不同，可能对风险评估的最终结果不同。如美国COPDgene、西班牙Cocomics、欧美ECLIPSE研究患者来自于医院，以症状多、高险的D组患者最多；丹麦哥本哈根研究患者来自于社区，以症状轻、低风险的A组患者最多。但不论是来自于社区，还是医院，C组患者比例均为最少。A～D分组除定义、并发症不同外，在临床、功能、影像和生物学特征方面均存在差异，进一步表明慢阻肺患者表型多样性。ECLIPSE研究表明B组患者并发症和持续全身炎性反应的比例最高。研究发现各组分布并不是一成不变，经过3年随访，A组和 D组患者相对稳定，而B组和C组患者变异较大。

病情评估分组与患者运动能力相关，并且能够预测急性加重的发生，A～D 组依次增加。相对于既往仅依据肺功能评价慢阻肺严重程度而言，病情评估分组具有重要的临床意义，有助于认识慢阻肺的异质性，但仍存在一定的问题，如慢阻肺的综合评估需包括合并症，但在A～D分组的评价中未包括合并症和全身炎性水平。B组患者预后与C组相似，但其治疗方面却仅包括支气管扩张剂，仅在FEV1%小于60%预计值时加用抗炎药物，评价未来风险有两种方法，二者存在不一致的情况，仅满足肺功能下降的患者与存在急性加重频率增加的患者比较，是否应采取不同的治疗策略，这些问题均有待于进一步研究。

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