第三节　泌尿内腔镜诊疗所应具备的解剖知识

一、男性尿道

男性尿道自膀胱颈部至尿道外口，全长约15～20cm，尿生殖膈将其分为前尿道和后尿道，前尿道长约14cm，后尿道长约4cm。

（一）前尿道

前尿道分为外口部，舟状窝、海绵体部及球部。外口部即尿道外口，是尿道最狭小处。舟状窝是紧接尿道外口的第一膨大部，其背侧正中有一弧状皱襞称舟状窝瓣，此瓣与舟状窝背侧壁形成向前开放的Guerin氏窦，深约6～12mm。Guerin氏窦后方通常有一向前方开口的大隐窝，称为巨隐窝，平均深约6～12mm，深者可达45mm，但有些人此窝甚浅或呈平面。海绵体部为舟状窝到球部的一段，在11点和1点处有散在尿道腺开口。阴茎悬韧带海绵体附着处将海绵体尿道分为前后两段，前段可随阴茎改变，后段稍呈水平状。球部是尿道海绵体到尿道膜部之间的部分，是尿道第二膨大部，前段呈水平位，后段呈弧形向上方折转，止于尿生殖膈下缘。

（二）后尿道

后尿道包括尿道膜部、前列腺部和尿道内口。尿道膜部位于尿生殖膈上下两层肌膜间，位置固定，是尿道球部延续部，因为有外括约肌围绕，所以除排尿时外常常处于收缩状态。前列腺部位于膜部和尿道内口之间，往往向前倾斜，是尿道第三膨大处，这段尿道下端固定于尿生殖膈面上，被前列腺包绕，所以位置比较固定。精阜位于其后壁中央。尿道内口位于膀胱颈部，是膀胱出口，内口周围有内括约肌围绕。

男性尿道除上述三个膨大处外，尚有两个生理性弯曲和三个生理性狭窄处。两个弯曲：前曲在耻骨联合前方，凹向后下，称耻骨前弯曲；后曲在尿道膜部凹向前上，称耻骨下弯曲，由于前列腺及尿生殖膈固定，如将阴茎拉向腹壁，前曲消失。尿道三个狭窄是尿道外口、尿道膜部和尿道内口（图1-3-1）。

二、女性尿道

女性尿道位于耻骨联合后方，起于尿道内口，向下、向前贯穿尿生殖膈，止于阴道口前上方的尿道外口，女性尿道分上、中、下三部。上部尿道为尿道内口，膀胱颈部的环状肌和此处环状肌连贯，形成肥厚的平滑肌内括约肌。中部尿道在平滑肌层外有一些随意环肌，具有轻微的外括约肌作用。下部为尿道外口。女性尿道短，长约4～5cm，宽约8～10mm（图1-3-2）。

三、膀　胱

成人膀胱位于耻骨联合之后，盆腔之内，男性膀胱在直肠之前，其间为直肠膀胱间隙，其后外侧与输精管末端、精囊及输尿管下端相邻。女性膀胱在子宫和阴道之前，底部偏外侧有输尿管下段。在成人当膀胱空虚时顶端不超过耻骨联合上缘。小儿由于骨盆尚未发育，膀胱位置较高，即使膀胱处于空虚状态也有一部分高于耻骨联合上。膀胱的形态与充盈尿液多少有关，膀胱尿液排空时一般呈三角形，可分为尖、体、颈三部，尖部顶端细小朝向前上方，膀胱正中韧带与脐相连，中间膨大部称为体部，与尿道连接部为膀胱颈。膀胱中等度充盈时，男性膀胱为圆形，女性膀胱因受子宫影响而呈扁圆形，膀胱容量在成人一般为250～400毫升（图1-3-3）。

四、输尿管

输尿管连接肾盂与膀胱，既可蠕动又能扩张的肌性管道，全长约25～30cm，呈 “s”形，位于腹膜后。临床上将输尿管分为上、中、下三段，骨盆缘以上为上段，从骨盆缘至骶髂关节下缘为中段，骶髂关节以下为下段。输尿管腔直径2～5mm不等。有3个生理狭窄段，在进行输尿管镜操作时尤须注意。膀胱壁段输尿管最狭窄，直径仅1～2mm，输尿管镜进入时阻力最大，最易损伤，常常需要扩张后才能进入。斜跨髂总动脉的输尿管段直径为3mm，是第二个狭窄段。肾盂输尿管连接处管径2mm，为第三狭窄段。输尿管镜伸至斜跨髂总动脉处的输尿管时，可见输尿管壁传导动脉搏动。镜端至输尿管上段时，可见输尿管随呼吸活动，在肾盂输尿管连接处可见稍稍隆起的环形带状结构。

五、肾

肾脏位于脊柱两侧，其纵轴斜向下、前、外。右肾较左肾略低，右肾门平对第二腰椎横突，左肾门与第一腰椎横突相对。第十二肋斜向越过右肾后面的上部，左肾后面的中部。右肾前上2/3与肝脏紧贴，前下1/3与结肠肝曲相融，内侧与十二指肠降部相邻。与左肾相邻的有胃，空肠，胰腺及结肠脾曲。两肾后上方最重要的解剖关系是肾上腺与胸膜腔。因此，经十二肋上穿刺或穿刺肾中、上盏时极易引起气胸。肾的位置随呼吸上下移动，移动范围约3～5cm，经皮肾穿刺时，可见针尾随呼吸上下摆动。肾脏被膜从里向外由肾包膜，脂肪囊和肾周筋膜组成。肾包膜是一层紧贴在肾实质表面的坚韧的纤维膜，在施行经皮肾穿刺时，除了受腰脊肌膜阻力之外，还会受到肾包膜的阻抗，患者常会感到疼痛不适。肾周筋膜在尾侧延伸至输尿管中部，与髂窝腹膜外组织融合。经过肾操作时灌洗液外渗、出血，可以通过此缺口流至髂窝腹膜外，或越过中线至对侧（图1-3-4）。