第四节　泌尿内腔镜诊疗的适应证、禁忌证、并发症及其防治

一、适应证和禁忌证

（一）膀胱尿道镜诊疗的适应证

1.泌尿系疾病 经排泄性尿路造影或CT不能明确病变性质和部位者，尤其是显影不满意时需作膀胱尿道镜检查和逆行肾盂输尿管造影。

2.怀疑膀胱或尿道病变或需取活体组织进行病理检查者。

3.为了诊断、治疗目的需作输尿管导管插入者。

4.用于手术治疗者 包括输尿管狭窄扩张术、输尿管取石碎石术、输尿管口囊肿切除术、膀胱肿瘤切除术和电灼术、膀胱异物取出术、膀胱结石碎石术、经尿道前列腺切除术等，此外，对乳糜尿病例可作肾盂灌洗治疗。

（二）膀胱尿道镜诊疗的禁忌证

1.急性全身感染性疾病 如急性上呼吸道感染、败血症、全身化脓性感染。

2.病情严重、全身出血性疾患、或肾功能严重减退者。

3.泌尿生殖器官急性炎症 如急性尿道炎、急性膀胱炎、急性肾盂肾炎以及急性附睾精索炎。

4.膀胱容量小于50ml者。

5.严重尿道狭窄以及骨关节病变畸形无法进行膀胱尿道镜检查者。

6.月经期妇女。

（三）经尿道输尿管镜、经皮肾盂镜诊疗适应证

1.用于检查目的

①静脉尿路造影或逆行造影发现肾盂，输尿管充盈缺损；②各种X线检查正常，但尿细胞学有阳性发现；③可透X线阴性结石，B超又不能确诊者；④不明原因的输尿管狭窄或梗阻；⑤上尿路肿瘤术后随访；⑥来自上尿路的原因不明的血尿。

2.用于治疗目的

①上尿路结石，结石不能自然排出，体外冲击波碎石失败者；②肾盂输尿管异物；③上尿路表皮肿瘤活检及电切术；④肾盂输尿管连接部狭窄，输尿管狭窄扩张或切开术；⑤上尿路出血电灼止血。

（四）经尿道输尿管镜，经皮肾盂镜诊疗的禁忌证

1.泌尿系感染急性期、局部皮肤急性感染或其他皮肤病。

2.膀胱挛缩病变。

3.尿道狭窄、前列腺增生、输尿管狭窄影响内腔镜进入者。

4.骨盆腔手术，外伤，放射治疗史，使插管困难易造成穿孔者。

5.高危、血液系统或其他重要脏器疾病不能耐受手术者。

二、并发症及其防治

进行膀胱尿道镜检查时，如准备不当或违反操作常规或操作不慎，均可引起各种并发症。

（一）损伤及出血

尿道及膀胱黏膜十分娇嫩，具有丰富的血管，而膀胱尿道镜前端有一角度，镜鞘的观察窗有时难免有棱角，所以膀胱尿道镜检查时可引起尿道与膀胱黏膜的损伤和出血。损伤轻微时，患者仅感尿道疼痛或轻微血尿，在排尿时疼痛更甚。输尿管插管时有时也可引起血尿，上述情况一般在1～3天内逐步消失。如果违反操作程序，动作粗暴可造成严重损伤。

1.尿道损伤

由于不熟悉尿道解剖，选用膀胱尿道镜粗细不当，滑润油涂抹太少，膀胱尿道镜鞘闭孔器与观察窗闭合不严密，运用膀胱尿道镜时未将转向器放平或插膀胱尿道镜时遇有阻力仍用暴力强行插入，定会引起黏膜出血、撕裂（图1-4-1），甚至造成假道或贯通伤。如处理不当，早期可造成感染，久之会形成尿道狭窄，甚至瘘管。在小儿镜检时，因小儿组织脆弱，患儿检查不合作，如操作不慎，极易造成此类损伤。

尿道挫伤或轻微擦伤，少量出血不需要特殊处理，一般经1～3天即可自愈。如出血明显时可行体外压迫出血部位的尿道，片刻即可止血。遇广泛尿道黏膜撕裂或尿道贯通伤，应放置导尿管1～2周。对尿道贯通伤并发尿潴留，插入导管失败或留置导管无效者，则按尿道外伤的治疗原则进行治疗。有尿外渗时，需作切开引流。

2.膀胱损伤

（1）膀胱挫裂伤：

膀胱尿道镜插入过快过深，观察时镜鞘移动或转动幅度太大，输尿管插管时抬高的转向器钩住黏膜，使用异物钳，碎石器和活体组织钳等器械时，误将正常黏膜钳夹，均可产生膀胱黏膜挫伤或撕裂（图1-4-2），尤其在膀胱内充水不足，或膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂等情况下更易发生这些损伤。出血时因损伤程度和范围而异、出血量大时常有大量血块。少量血尿可采用保留导尿及定时膀胱冲洗，保持尿路通畅治疗。大量血块则需先用Ellick冲洗器吸出，如仍不能止血、应行手术处理。

（2）膀胱破裂：

膀胱破裂可见于下列情况：①膀胱镜插入过深或过猛；②膀胱充水过多，患者又处于腰椎麻醉或全身麻醉下，膀胱感觉消失；③结核性膀胱挛缩，膀胱容量小于50ml，如膀胱壁充血水肿严重，膀胱壁弹性差，更易于穿孔；④膀胱镜下取异物、碎石及取活体组织时，使用器械不当；或电切肿瘤时电切过深；⑤膀胱内有活动性溃疡或憩室内严重炎症时，常使膀胱对刺激极为敏感。若膀胱容量减少，插入膀胱尿道镜前又未将膀胱排空，检查时可因患者精神紧张或疼痛引起腹部肌肉紧张和膀胱剧烈收缩，导致腹压和膀胱内压突然增高，可在膀胱病变处造成破裂。这种间接暴力所致膀胱破裂在临床上少见。膀胱破裂时，患者立即出现腹痛、腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，全身出现脉搏细速，冷汗淋漓。灌入膀胱内的液体量大大超过引出的量，膀胱破裂诊断多能迅速确定，并应及时进行手术治疗。

为减少和预防上述损伤及出血并发症的发生，应采取下列措施：①操作者必须充分了解膀胱尿道镜检查有关解剖知识；②膀胱尿道镜检查前应从患者病史中了解有无尿道和膀胱病变，如有尿道狭窄应先解决，直至尿道腔有足够的口径，挛缩性小膀胱（容量小于50毫升）不可作膀胱尿道镜检查；③麻醉必须完善，取得患者合作。按膀胱尿道镜检查操作程序（后述）轻巧插入膀胱尿道镜，预防膀胱尿道镜检查操作和出血。如遇阻力可在肛指引导下插入膀胱内；④膀胱内有病变时，膀胱充盈不宜过度，操作尤应慎重；⑤膀胱尿道镜下手术时，应反复冲洗膀胱，只有在看清病变后，方可进行相应手术，避免损伤正常组织。

3.输尿管和肾脏的损伤

由于选择不适当的输尿管导管（如导管过粗、质地过硬）或插管方向不对仍用暴力插管，可引起输尿管黏膜损伤或穿通性损伤。在少数病例，肾盂，肾盏，甚至肾实质亦可遭受类似损伤。临床上可见剧烈疼痛和严重血尿。采用输尿管套石篮套取输尿管结石时，尤其是在结石远端的输尿管有黏膜水肿、狭窄的情况下，若用力拉拽，常可引起黏膜撕脱或输尿管断裂。导致腹膜后血肿，尿外渗及感染。临床上出现血尿，局部疼痛和发热。输尿管镜检查的主要并发症是输尿管损伤，包括穿孔、黏膜撕脱、狭窄及坏死等。肾盂镜检查切忌使用暴力，否则有可能造成肾盂穿孔、出血，甚至有撕裂肾实质的危险。输尿管黏膜撕脱或穿孔伤，有血尿而无明显尿外渗者，可留置支架管。轻度肾盂、肾实质损伤也可采用保守疗法治疗，对输尿管以及肾实质贯通伤并发尿外渗又不能放入双J管内引流，或严重腹膜后血肿则需紧急手术治疗。

（二）腰痛

腰痛多发生在逆行肾盂造影的患者，当注入造影剂过多，注射速度过快，常伴有剧烈腰痛，在造影片上经常可见造影剂淋巴反流（图1-4-3）。应给予输液等对症治疗。如造影剂用量从少开始，根据造影片逐渐增加剂量或在电视荧光屏监视下造影，可避免上述情况。

（三）感染

膀胱尿道镜检查并发感染大多是由于对患者局部准备不充分、消毒不彻底、器械和敷料灭菌不严以及操作过程中污染等方面引起。

1.尿道炎、膀胱炎

因膀胱尿道镜检查对膀胱和尿道的刺激而引起黏膜的充血水肿，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，一般经1～3天可自愈。若黏膜损伤严重，细菌侵入，引起感染，则可导致尿道炎和膀胱炎。细菌也可经前列腺管开口及射精管开口引起急性前列腺炎和附睾炎。

2.肾盂肾炎

肾盂肾炎一般发生在上述操作24～48小时。常见原因为尿路原有感染，检查前未用抗生素控制，检查后感染加重，尤其是上尿路存在梗阻积水时，逆行插管造影易引起感染加重或引起新的感染。临床症状主要是寒战、高热、腰痛以及尿频、尿急、血尿等。应给予抗生素治疗，肾盂积水者如药物治疗无效，可再行逆行输尿管插管持续引流或行经皮肾穿刺引流，可获好的治疗效果。

3.菌血症

菌血症多发生在膀胱尿道镜检查24小时内，系因细菌经擦伤黏膜处侵入血液所致，也可因激发了存在于下尿路潜在感染致使病菌播散到血液循环中去。患者出现寒战、高热、周身不适及呕吐等，历时约2～3天逐渐恢复。若患者抵抗力差，细菌毒力强或治疗不当，病程可延续一周左右。少数病例可发展成脓毒血症，感染性休克，甚至死亡。

为了预防膀胱尿道镜检查后感染的发生，应注意以下几点：①检查前作好患者准备以及器械、敷料的消毒工作，严格遵守无菌操作；②认真提高膀胱尿道镜检查水平，操作轻巧，缩短检查时间，减少损伤的可能；③对上尿路、下尿路有梗阻者或合并慢性感染者，术前、术后均应用抗生素；④术后常规用药预防感染。

（四）尿潴留

尿潴留多发生在前列腺增生的患者，原已排尿不畅，膀胱尿道镜检查后加重膀胱颈部的水肿或因膀胱内的血块，常导致急性尿潴留。

（五）无尿

在输尿管插管或逆行肾盂造影之后偶可出现少尿或无尿，一般认为多因输尿管插管或造影剂的刺激所致反射性短暂的肾功能抑制。也有可能在原有肾功能不全基础上加上输尿管插管、肾盂造影的刺激以及损伤出血、感染的影响，进一步促使肾功能损害，而导致急性肾衰竭。在膀胱尿道镜检查前，对疑有肾功能减退的患者应作肾功能检查，对双侧上尿路病变最好分次检查，检查后应注意观察尿量。一旦出现肾衰竭应按肾衰竭治疗原则处理。

（六）电灼伤、电击伤

膀胱尿道镜照明灯泡电压是通过变压电箱将220伏电压变为3～4伏。如检查过程中变压箱损坏、误将220伏电压接于膀胱尿道镜上，则会导致患者严重电击伤。高频手术电刀绝缘不良，或术中贴在患者身上电极板固定欠妥，均会造成深度电灼伤。如事先作好器械电路及变压电箱检查可以预防，一旦发生应按电击伤处理原则治疗。目前膀胱尿道镜是用冷光源，较少发生电灼与电击现象。

（七）器械折断或零件脱落

器械折断或零件脱落于体内，膀胱尿道镜检查中有可能发生，输尿管导管、套石篮折断，活组织钳、手术剪关节松动脱落于膀胱尿道内。异物残留会引起感染、出血、疼痛或梗阻。有人认为如异物小而光滑可作短暂观察，待其自行排出，但一般而论，应立即经膀胱尿道镜或手术取出异物。因此，应将术前仔细检查器械作为常规，术中要细心操作，避免器械折断于体内。