肺部结节（pulmonary nodules，PN）是呼吸科和胸外科常见的疾病。随着低剂量螺旋CT（LDCT）技术的发展和普及，肺部小结节病变的发现率明显提高。但这些CT筛查或者偶然发现的肺结节，肺癌的发生率相对较低，发现结节后的关键是如何鉴别肺结节的良恶性，目前主要仍然是基于肿瘤大小和生长速度来决定是否需要进一步诊断。

肺部结节在肺癌高危人群中很常见，但肺部结节所包含的是一群差异极大的疾病。广东省肺癌研究所总结2003—2012年696例孤立肺结节的资料，肺癌为主的恶性肿瘤占461例（66.2%），感染性病变94例（13.5%）是除肺恶性肿瘤以外最常见的疾病［包括非特异性感染性/炎症性肉芽肿 78例（11.2%），真菌和其他特异性感染9例，结核瘤7例］，另有错构瘤28例（4.0%），硬化性血管瘤 12例，非典型腺瘤样增生（AAH）7例，其他良性肿瘤2例，其他良性疾病2例，96例（13.8%）经随访诊断为良性病变。

在早期肺癌行动计划（The Early Lung Cancer Action Project，ELCAP）研究中，1000例高危受试者（60岁以上，吸烟10包•年）接受基线低剂量螺旋CT发现了 233 例非钙化结节（1～6个），检出率达23 %，而且所发现的病灶大部分直径都小于 1cm。其中159例是单发结节，结节最大径2～5mm有136例（58%），6～10mm有 70例（30%），11～20mm 有22例（10%），＞20mm有5例（2%）。27例（12%）为恶性，其中，多数的恶性病灶为单发结节（70.4%，19/27），单发结节的恶性概率为12%（19/159），2～3个结节者为10%（6/59），4～6个者为13%（2/15）。更大规模的美国全国肺筛查临床试验（national lung screening trial，NLST）中，高危人群（55～74岁，吸烟30包•年）基线低剂量螺旋CT检查中肺结节的发生率亦达到27.3%（7191/26 309），其中270例（3.8%）为恶性。

筛查中发现的多数肺结节并非肺癌，假阳性率甚高，因此筛查引发诸多争议。但筛查所发现的肺癌多为早期，治愈率极高。ELCAP中CT基线发现的肺癌患者中，85%（23/27）为Ⅰ期，5年生存率在90%以上。

美国癌症综合网络将CT下发现的肺部结节分为以下三种类型（NCCN 2014）：

1. 实性结节（Solid nodule）或者部分实性结节（part solid nodule）。

2. 非实性结节（Nonsolid nodule，NS），包括毛玻璃样阴影（Ground glass opacity，GGO）和毛玻璃样结节（Ground glass nodule，GGN）。

3. 多发非实性结节（Multiple GGO/GGNs/NS）。

以上肺结节的分类是近年来多个指南使用，临床可操作性强，建议临床上采用。

有助于鉴别肺结节性质为良性影像学征象包括稳定两年或更长时间的病变（除外GGO和典型类癌），表现为钙化，结节中发现脂肪等。而被认为是恶性病变的影像学征象则包括分叶，毛刺，胸膜凹陷，GGN中实性成分大于50%，倍增时间为1～3个月等（图1）。不过，这些征象均不能很好鉴别结节的良恶性。肺结节恶性概率的计算公式虽然在包括ACCP指南和中国抗癌协会肺癌专业委员会指南中被推荐，但实际临床上应用却不多。原因可能与应用不便和作用有限有关。

PET的出现被认为可以大大提高肺部结节诊断的准确性。Grogan EL等分析前瞻性外科临床试验Z4031中来自 39个城市 51 个试验点共 682 例PET诊断临床I 期非小细胞性肺癌，PET 敏感性为 82%，特异性为 31%。阳性和阴性预测值分别为85%和 26%。入组患者多于 25 例的各城市检验点敏感性范围为68%～91%（P=0.03），特异性范围为 15%～44% （P=0.72）。在 80 例假阳性患者中，69%为肉芽肿。101例患者出现假阴性结果，其中最常见的是腺癌（64%）。以上结果可见PET虽有较大的参考价值，但准确度远不如原来所想象的高。而对于纯GGO，一般认为PET并无价值。所以，PET的选择也应根据具体情况进行。

既往，多数研究注重的是实性结节或者部分实性结节。但偶然发现的肺部结节可能已经不是早期。广东省肺癌研究所总结的383例直径3cm以下肺腺癌显示，即使小于1cm，淋巴结转移率亦可达到8%，而直径2～3cm的肺结节淋巴结转移率可达到25%（图2）。在经选择的人群中应用LDCT可发现更多的早期肺癌，虽然其价值仍有争议。但近年来LDCT的应用，发现越来越多的肺部非实性结节（GGO/GGN），使这一类原来少见的病变受到关注。

随着对肺部非实性结节研究深入，研究显示GGO等通常生长缓慢，可以长期处于稳定状态。这促使医生们反思：对于这类GGO是否需要处理？会否过度诊断或者过度治疗？

然而，研究显示，长期稳定的纯GGO中60%证实为肺腺癌或者癌前病变（AIS，MIA，ADC），长期随访中有13.5%至25%纯GGO出现增长，提示这类结节至少有潜在的致命风险（图3）。对于Suzuki K等认为实性成分与GGO成分之比≥0.5可有效预测GGO恶性进展。GGO密度的增加同样提示恶性倾向。

观察是针对认为低危甚至中危肺部结节常用的管理手段。各指南对于随访的时间根据结节的影像学征象给予相应3、6、9、12、18和24个月等定期影像随访的建议。在一组中位随访4.2年的GGO中，出现增长的病例均在3年内。通常认为肺部结节稳定超过2年即可认为是良性的“常识”不完全适用于GGO，Felischner指南2013版将此类结节随访时间延长至3年。

当然，长期的LDCT随访也面临一些问题，最常见的就是随访对象可能长期处于紧张状态。另外，诸如在乳腺癌长期随访中出现的诸如X线暴露等问题也会在肺结节的随访中出现。

临床上，影像诊断也常难以鉴别肺部结节的性质，要最终诊断需要进行细胞/组织学诊断。常用的有创诊断方法包括：CT 引导经胸细针肺穿刺活检（TTNA），经纤支镜活检，外科手术等。

TTNA在临床上常用的活检方式。阳性预测值可达80%～95%，阴性预测值52%～84%，再次活检可提高阴性准确率20%。假阴性率3%～29%，假阴性最常见于结节小于1cm的患者。TTNA并发症主要是气胸，发生率达30%，但大多无需治疗。不过，我们在外科手术时也常发现经过穿刺的患者胸腔内有50～300ml的出血。TTNA有潜在的局部种植和血运转移的危险，虽然报道极少。所以，不建议TTNA常规应用于肺癌I/II期可能性大或者需要手术的患者。中国抗癌协会肺癌专业委员会在《肺癌临床诊治指引》中提出：肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行，而不应做经胸肺穿刺活检检查。

经纤支镜活检对于周围型肺结节的价值虽然有限，但近年来发展的磁导航纤支镜活检（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）大大提高了周围型肺结节活检的阳性率。

以电视辅助胸腔镜外科（VATS）为代表的微创技术的进步大大减少了胸外科手术创伤，一定程度上减少了临床医生和患者接受手术诊治的顾虑。几乎所有SPN都可在VATS下切除，早期肺癌肺切除的死亡率低，约1%甚至更低。

此外，即使是良性病变，很多情况下仍然是影响机体的有害疾病，诊断明确将有助于正确的后续治疗。有研究总结接受肺结节手术278例患者，其中的65例（23%）为良性病变，其中85%的患者改变了术前诊断并改变了治疗方案，9%获得治愈，且无术后和围术期死亡。

作者综合Fleischner指南（2013年）、中国抗癌协会肺癌专业委员会指南（2009）、ACCP指南（2013）和NCCN非小细胞肺癌指南（2014），根据我们资料总结，尝试对于肺部结节的管理做出建议（表1，表2）。