六、新冠病毒感染危重型合并脑梗死、肺脓肿案

（一）一般资料

黄某，男，85岁，救治医院：复旦大学附属华山医院宝山院区，住院号：96×××292。

入院时间：2022年5月22日；出院时间：2022年6月16日；住院天数：25日。

（二）入院前情况

患者家属代诉病史：主诉“新冠病毒核酸筛查异常6天，伴右侧肢体乏力3年，加重8个月”入院。患者3年前出现右侧肢体乏力，外院诊断为脑梗死，近8个月症状进行性加重，伴言语及认知功能障碍，2022年2月28日入住上海某医院，考虑脑梗死后遗症，入院后予营养脑神经、改善脑代谢等对症及康复治疗。2022年5月17日核酸检测阳性，CT值18.92。入院前3天患者出现神志不清，呼吸急促，咳嗽，痰多，面罩吸氧，血氧饱和度93%，为进一步诊治至我院。入院时患者神志不清，呼吸急促，咳嗽，痰多，色黄，质黏，不易咳出，面罩吸氧，血氧饱和度93%，大小便正常，近半年体重无明显下降。

既往史：患者有脑梗死，长期口服胞磷胆碱钠片，每日3次；甲磺酸二氢麦角碱缓释片2.5mg，每日2次；阿托伐他汀钙片20mg，睡前服用；高血压数年，具体服药不详。有阿尔茨海默病病史伴认知障碍，长期口服艾司唑仑1mg，睡前服用；盐酸美金刚10mg，每日1次；多奈哌齐5mg，每日1次。生活无法自理。有前列腺增生病史，长期口服非那雄胺片5mg，睡前服用。否认其他内科疾病史。新冠疫苗接种史：无。

（三）入院时情况

患者神志不清，呼吸急促，咳嗽；痰多，色黄，质黏，不易咳出；面罩吸氧，血氧饱和度93%，大小便正常，夜寐不详。

体格检查：体温36.5℃，心率101次/分，呼吸21次/分，血压126/80mmHg，指脉血氧饱和度91%～95%（未吸氧）。口唇无发绀，无呼吸浅快。全身皮肤黏膜干燥，颈部软，无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，无发绀，胸廓对称无畸形，无三凹征。全腹平软，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。舌诊不能配合，脉滑数。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（危重型）。

（2）脑梗死后遗症。

（3）运动障碍。

（4）言语障碍。

（5）阿尔茨海默病。

（6）高血压2级（极高危）。

（7）前列腺增生。

（8）老年性骨质疏松。

2.中医诊断

疫病，内闭外脱证。

（五）诊疗经过

患者2022年5月22日入院后予以心电监护、监测血氧饱和度、胃肠营养管置入，喘定平喘，氨溴索化痰，低分子量肝素钙注射液抗凝，氨基酸、脂肪乳、肠内营养混悬液、人血白蛋白营养支持，艾司奥美拉唑抑酸护胃，以及维持内环境稳定等治疗。22时45分患者突然出现氧饱和下度降至75%，伴呼吸急促，立即予吸痰、拍背、高流量辅助通气后，血氧饱和度进一步下降至58%。急查血气分析：二氧化碳分压89.25mmHg↑，酸碱度7.099↓，氧分压70.95mmHg↓，血氧饱和度88.4%↓。提示患者存在Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，立即经口气管插管呼吸机辅助通气，碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒。机械通气后患者血氧饱和度逐渐恢复。23时40分心电监护示：血压142/74mmHg，心率120次/分，血氧饱和度96%。胸部CT提示双肺散在炎症，病毒性肺炎不除外。新冠病毒核酸阴性。予俯卧位通气、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。中医予人参粉30g，每日2次；安宫牛黄丸1丸，每日1次，胃管内注入；痰热清注射液每日1次，静脉滴注。

2022年5月28日痰培养提示耐药鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌，根据药敏结果改哌拉西林钠他唑巴坦钠联合替加环素治疗。24小时入量3530mL，出量1400mL，氨基末端B型利钠肽原1675.0pg/mL，予重组人脑利钠肽泵入、呋塞米静脉推注强心、利尿，维持出入液量平衡。患者大便4日未行，中医宣白承气汤加减治疗。5月29日大便解。因患者咳痰较多，咳出困难，6月1日胸部CT：双肺炎症，伴右肺下叶空洞型病灶形成，遂行气管切开。6月3日、6月7日分别行支气管镜检查与灌洗：见隆突锐利，未见出血，可见两块肉色新生物，表面较光滑，探查至二级分支予吸净痰液并灌洗，灌洗出砖红色胶冻样痰液，综合考虑存在肺脓肿。后经积极治疗后，患者咳嗽咳痰逐渐减少。

2022年6月7日患者成功脱机，鼻导管接气切口，指脉血氧饱和度100%，双下肢有轻度凹陷性水肿，气切口无渗血。胸部CT：双肺炎症，伴右肺下叶空洞型病灶形成，较前（2022年6月1日）略吸收；双侧少许胸腔积液，右侧较前略减少，主动脉及冠状动脉钙化。6月9日患者情况好转，停用抗生素；给予补钾、升血小板，并输注血浆改善凝血功能。中医予益清口服液（院内制剂）加减治疗。

2022年6月10日患者神志较前好转，对答欠切题，仍有咳嗽咳痰，气切口接鼻导管吸氧，指脉血氧饱和度100%，呼吸12次/分，心率71次/分，血压149/63mmHg，双下肢有轻度凹陷性水肿，气切口无渗血。6月9日患者新冠病毒核酸检测复阳，予奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒治疗，患者一般情况逐渐好转，新冠病毒核酸6月13日起转阴，6月16日转外院继续康复治疗。

2022年5月22日入院时辅助检查结果。血气分析：二氧化碳分压89.25mmHg，酸碱度7.099，氧分压55.20mmHg，碱剩余-2.1mmol/L，血氧饱和度88.4%。炎性细胞因子：白细胞介素-6为277.00pg/mL，白细胞介素-8为63.40pg/mL，肿瘤坏死因子α为20.10pg/mL。心肌标志物：氨基末端B型利钠肽原116.0pg/mL，肌红蛋白327.00ng/mL，肌钙蛋白T为0.057ng/mL。血常规：C反应蛋白65.49mg/L，血清淀粉样蛋白A为233.63mg/L，血沉73mm/h。凝血功能：D-二聚体4.59mg/L，凝血酶时间18.0秒。5月22日胸部CT：双肺散在炎症，病毒性肺炎可能；主动脉及冠状动脉钙化。5月22日头颅CT：左颞叶及右枕叶软化灶；双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区缺血腔隙灶，建议MRI；脑萎缩。

1.西医治疗方案

（1）氧疗过程：2022年5月22～31日经口气管插管呼吸机辅助通气；5月31日～6月7日切管切开呼吸机辅助通气；6月7～15日鼻导管吸氧（8L/min）。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片，奈玛特韦片300mg联用利托那韦片100mg，每12小时1次，连用5天。

（3）抗细菌感染治疗：头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，静脉滴注，每8小时1次，连用5天；哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每12小时1次，连用9天；替加环素100mg，每12小时1次，连用9天。

（4）抗凝药物：那曲肝素钙4100U皮下注射，每日1次。

（5）免疫治疗：胸腺法新1.6mg，每周2次。

（6）强心利尿：人脑利钠肽、呋塞米、托拉塞米。

（7）营养支持：人血白蛋白、20%中长链脂肪乳、18AA氨基酸、脂溶性维生素、水溶性维生素、氯化钾注射液、葡萄糖酸钙注射液、肠内营养混悬液。

（8）输血：输注红细胞悬液200mL，冰冻血浆1200mL。

（9）其他：艾司奥美拉唑、矛头蝮蛇血凝酶、瑞芬太尼注射液、咪达唑仑注射液、氨溴索注射液。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月22日一诊：患者神志不清，呼吸急促，咳嗽，痰多，色黄，质黏，不易咳出，面罩吸氧，血氧饱和度93%，大小便正常，夜寐不详。舌诊不能配合，脉滑数。四诊合参，中医辨证属疫毒入里、内闭外脱证。中医予人参粉30g，每日2次；安宫牛黄丸1粒，每日1次，温开水化后胃管注入。痰热清注射液40mL，静脉滴注，每日1次，连用14天。共奏补元固脱、清热解毒、化痰开窍之功。

（2）2022年5月28日二诊：患者经口呼吸机辅助通气中，神志不清，咳嗽，痰多、色黄，大便4日未行，小便量少、色深，舌诊不能配合，脉滑数。四诊合参，中医辨证属肺热腑实证。中医予《温病条辨》宣白承气汤合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》宣肺败毒方加减，共奏宣肺化痰、泄热攻下、清热解毒之效。人参粉15g，每日2次胃管注入；痰热清注射液40mL，每日1次，静脉滴注。拟方如下：生石膏30g（先煎），生大黄15g（后下），苦杏仁10g，瓜蒌皮30g，厚朴20g，芒硝10g，麻黄10g，薏苡仁30g，麸炒苍术10g，广藿香15g，青蒿12g，芦根30g，葶苈子15g，化橘红15g，生甘草10g。3剂（2022年5月28～30日），水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（3）2022年6月1日三诊：患者气管切开呼吸机辅助通气中，镇静中，神志淡漠，咳嗽咳痰，痰量较前稍减少，色黄淡血性，质黏不易咳出，大便一日两行，不成形，舌诊不能配合，脉数。患者复查胸部CT提示右肺下叶空洞型病灶形成，痰培养提示耐药鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌生长。四诊合参，中医辨证属肺痈成痈期。中医予千金苇茎汤、益清口服液（院内制剂）加减，西洋参粉15g，每日2次胃管注入，冲服；全方取千金苇茎汤、《温病条辨》银翘散、《丹溪心法》玉屏风散、《景岳全书》独参汤之意，共奏清肺排脓、活血消痈、清热解毒、养阴固脱之效，拟方如下：薏苡仁30g，芦根30g，冬瓜仁15g，桃仁10g，黄芩20g，金银花10g，连翘10g，贯众10g，板蓝根15g，黄芪40g，白术10g，防风10g，北沙参15g，赤芍15g，陈皮10g，甘草6g，桔梗15g，金荞麦30g，葶苈子15g。7剂（2022年6月1～7日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。

（4）2022年6月7日四诊：患者成功脱机，鼻导管接气切口，指脉血氧饱和度100%，神志转清，咳痰较前明显好转，量减少，色淡黄，口干，鼻饲流质可，二便调，夜寐安，舌质暗，苔薄黄（见附录彩色图图6-1），脉细数。双下肢有轻度凹陷性水肿，气切口无渗血，口唇见血痂。复查胸部CT：双肺炎症，伴右肺下叶空洞型病灶形成，较前吸收；双侧少许胸腔积液，右侧较前略减少。效不更方，前方加茯苓、泽泻减轻水肿，拟方如下：薏苡仁30g，芦根30g，冬瓜仁15g，桃仁10g，黄芩20g，金银花10g，连翘10g，贯众10g，板蓝根15g，黄芪40g，白术10g，防风10g，北沙参15g，赤芍15g，陈皮10g，甘草6g，桔梗15g，金荞麦30g，葶苈子15g，茯苓30g，泽泻10g。7剂（2022年6月7～13日）。水煎服200mL，每日1剂，早晚分2次服用，饭后30分钟温服。西洋参粉15g，每日2次，化入中药中胃管注入。

2022年6月9日患者新冠病毒核酸检测复阳，予奈玛特韦片/利托那韦片抗病毒治疗，患者一般情况逐渐好转，新冠病毒核酸6月13日起转阴，6月16日转外院继续康复治疗。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　（图6-2）

2.主要症状　患者属于新冠病毒感染危重型，病程前期以内闭外脱为主，后肺部又合并细菌感染，经过中西医结合治疗后，患者神志转清，大便难、小便量少改善，双下肢水肿减轻，低氧血症、二氧化碳潴留、胸闷气促、咳嗽咳痰等呼吸道症状明显改善。

3.生化检查变化　（表6-1～表6-6）

4.胸部CT变化　6月1日胸部CT（图6-3）：双肺炎症，病毒性肺炎可能；右肺炎症较5月22日进展，伴右肺下叶空洞型病灶形成；双侧少许胸腔积液；主动脉及冠状动脉钙化。6月7日胸部CT（图6-4）：双肺炎症，伴右肺下叶空洞型病灶形成，较前吸收；双侧少许胸腔积液，较前略减少，主动脉及冠状动脉钙化。

（七）出院时情况

患者神志清，精神萎靡，偶有咳嗽咳痰，痰量少、色白，易咳出，无胸闷气促，无腹痛腹泻，胃纳一般。胸部影像学显示炎症明显吸收，连续多次咽拭子检测阴性，2022年6月16日出院。随访2周未见核酸复阳。

（八）案例讨论与分析

1.辨证施治思路　本例患者入院前已属新冠病毒感染危重型，呼吸急促、血氧饱和度下降，需要呼吸支持治疗，入院时新冠病毒核酸虽已转阴，但炎症反应继续发展，病至危重。肺为娇脏，不耐寒热，患者为危重型新冠病毒感染且存在严重的基础疾病，长期生活不能自理，病久体虚，更容易诱发痰浊、血瘀形成。其一，久病气耗或年老体衰，可致肺气亏虚，肺虚则宣降失司，气化不利，津液输布失常，血液运行不畅，易为痰浊、瘀血痹阻肺络；其二，肺气之盛衰依赖于脾的化生气血以供养，“脾胃一虚，肺气先绝”，且脾为肺之母，新冠病毒感染重型、危重型者子病及母，皆可引起脾之运化功能失调，致痰浊、瘀血痹肺。加之患者肺部出现多种致病细菌感染，最终导致正不胜邪，出现脱证，故此期以扶正固脱为主，兼以祛邪；中期出现肺热腑实证，通腑、清热解毒祛邪为主；后期出现肺痈，同时予解毒化痰祛邪与益气养阴，扶正祛邪同时兼顾。扶正固本、祛邪排痰是本病治疗的重点，肺部感染致肺痈的发生主要在于痰饮瘀热等邪气内停，阻碍脏腑气机，耗损机体元气，致使脏腑衰竭、内生诸邪为患，本例在治疗早期即注意在祛邪的同时，加强痰液的引流，同时强化扶正补虚，固本防脱，防止脏器功能进一步衰竭，注意虚实标本兼顾。

一诊患者神志不清，呼吸急促，咳嗽，痰多、色黄、质黏，不易咳出，面罩吸氧，血氧饱和度93%，大小便正常，夜寐不详。舌诊不能配合，脉滑数。四诊合参，中医辨证属疫毒入里，内闭外脱证。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”患者基础疾病多，素体虚弱，正气不足，新冠毒邪袭肺，后又肺部细菌感染，两邪相加，内蕴化热为痰饮，闭阻于肺，导致胸闷憋气，呼吸困难，咳嗽；正气不足，无力抗邪，湿热毒邪逆传心包，出现神志不清、昏蒙；痰饮瘀热等邪气的内停，阻碍脏腑气机，耗损机体元气，致使脏腑更衰，如《血证论》记载：“血行瘀滞，则气不通，气壅则水壅，水壅为痰饮。”形成恶性循环。中医予人参粉30g，安宫牛黄丸1粒，温开水化后胃管注入，痰热清注射液静脉滴注。共奏补元固脱、清热解毒、化痰开窍之效。

二诊患者经口呼吸机辅助通气中，神志不清，咳嗽，痰多、色黄，大便4日未行，小便量少，色深，舌诊不能配合，脉滑数。四诊合参，中医辨证属肺热腑实证。清代叶天士《温热论》中言：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。”《温病条辨·中焦》第17条云：“阳明温病，下之不通，其证有五……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。”该患者痰热闭肺，气不得宣，肠腑失于传导；肺津失布，肠道失于濡润；或肺热移于大肠，阳明热结，津液被耗，燥结成实，致排便困难。肺与大肠相表里，肠道应“以通为用，以降为顺”，腑气通则肺气降，肠腑不通，浊气壅塞，上逆乘肺，喘、满、燥、结随之而来。中医予《温病条辨》宣白承气汤合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》宣肺败毒方加减，奏宣肺化痰、泄热攻下、清热解毒之效。人参粉继服补元固脱，痰热清注射液继续静脉滴注。方中麻黄、石膏、杏仁、厚朴清宣肺气；薏苡仁、广藿香、青蒿、瓜蒌皮、芦根清热化湿祛痰；大黄、芒硝泻下热结；麸炒苍术、化橘红健脾燥湿。诸药合用，共奏宣上通下、开肺通腑、清热化湿之功。正如《温病纵横》所言：“肺在五行属金，在五色与白相应，故名‘宣白’即宣肺之意。宣白承气汤用石膏清热宣肺，杏仁肃降肺气，更有润肠之功，瓜蒌皮清化痰热。三药相配，宣降肺气，以平肺气之逆，大黄攻下热结，四药配伍，开肺通肠，相互为用。”

三诊患者气管切开呼吸机辅助通气中，镇静中，神志淡漠，咳嗽咳痰，痰量较前稍减少，色黄，质黏不易咳出，大便一日两行，不成形，舌诊不能配合，脉数。患者复查胸部CT提示右肺下叶空洞型病灶形成，痰培养提示耐药鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌生长。四诊合参，中医辨证属肺痈成痈期。《金匮要略心典》云：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。”患者新冠毒邪、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌两致病菌同时相加，内犯于肺，患者痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。成痈期，为邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，蕴酿成痈，本应表现高热、振寒等痰瘀热毒蕴肺的证候，但患者高龄体虚，正不胜邪，机体无力抗邪，故不见高热表现，实为危候。中医予千金苇茎汤、益清口服液（院内制剂）加减，西洋参粉冲服，全方取千金苇茎汤、《温病条辨》银翘散、《丹溪心法》玉屏风散、《景岳全书》独参汤之意，共奏清肺排脓、活血消痈、清热解毒、养阴固脱之功。

四诊患者成功脱机，鼻导管接气切口，指脉血氧饱和度100%，神志转清，咳痰较前明显好转，量减少，色淡黄，口干，鼻饲流质可，二便调，夜寐安，舌质暗，苔薄黄，脉细数。双下肢有轻度凹陷性水肿，气切口无渗血，口唇见血痂。复查胸部CT：双肺炎症，伴右肺下叶空洞型病灶形成，较前吸收；双侧少许胸腔积液，右侧较前略减少。效不更方，前方加茯苓、泽泻利水渗湿。患者一般情况逐渐好转，新冠病毒核酸6月13日起转阴，6月16日转外院继续康复治疗。

2.用药分析　本患者为新冠病毒感染危重型，全程的中西医协同治疗获得良好效果，西医学着重呼吸机辅助通气、增强免疫、抗病毒、抗细菌感染、输血、营养支持等。中医则在新冠病毒转阴、呼吸衰竭逆转、胃肠道调节、肺痈的治疗等方面都起着积极作用，某些方面甚至起着主导作用。中西医协同全程运用大剂人参、西洋参或加黄芪，或以四君子汤补气，前期兼用清热化痰、清热泻火、清热凉血、宣肺通腑；后予健脾化湿、理气化痰、活血化瘀等法，虽然治疗过程中血瘀证不明显，但结合病理、血清D-二聚体检查，以及中医久病必瘀理论，后期仍配以化瘀之法贯穿。扶正祛邪相结合，早期患者脱证已现，以扶正固脱为主，兼以祛邪；中期出现肺热腑实证，通腑、清热解毒祛邪为主；后期出现肺痈，同时予解毒化痰祛邪与益气养阴，大剂量生黄芪托毒外出，扶正祛邪同时兼顾。从本例来看，扶正主要是补肺健脾、养阴、温阳、滋肾等，祛邪则有清热、化痰、化湿、化瘀等，攻补兼施，“截断扭转”早期阻断疾病传变，补气与化痰贯穿全程而获良效。

3.得失点

（1）及时固脱：该危重型新冠病毒感染病例（内闭外脱证）属于中医学“喘脱”“气脱”等病证范畴，为内科难治病证中的危急重证，其病位在肺，与脾密切相关。对内闭外脱证患者的治疗，要重用人参固脱复脉，在扶正固本的基础上，治以安宫牛黄丸醒神开窍，痰热清以化痰解毒，终使危情复入坦途。

（2）清腑宣肺同施：疾病中期患者出现肺热腑实证，对“阳明温病，下之不通”兼有“喘促不宁，痰涎壅滞”之肺气不降者，症见便秘，痰涎壅滞，喘促不宁者，吴又可设宣白承气汤，该方宣通肺气与通降腑气同用、“脏腑合治”同施，本期患者治疗组方以上下同治、宣肺气之时兼顾通降腑气，通腑泄热之时勿忘宣通肺气为旨。

（3）中西医协同促进排痰：患者病程中出现肺部脓疡（肺痈），本期痈毒内结不仅阻碍肺气之宣达，更能阻滞胸中气血之循行；脓毒不去，更可腐及正常之气血，使迁延难愈。因此，排除热毒，不仅可祛除体内已有之瘀热毒邪，更可阻断正常气血之损伤，防止正气的愈发耗散，故急当速去务尽，以绝根本，防病迁延。本期除中药解毒排痰，大剂量生黄芪托毒外出，同时多次予支气管镜进行肺泡冲洗，达到痰液的及时引流，最终胸部CT显示肺部空洞吸收，患者好转出院。

（复旦大学附属华山医院董竞成、孙贤俊整理）