七、新冠病毒感染危重型合并急性心力衰竭案

（一）一般资料

周某，男，65岁，住院号：10×××52。

入院时间：2022年5月15日；出院时间：2022年6月4日；住院天数：21日。

（二）入院前情况

主诉“新冠病毒核酸筛查阳性8天，胸闷咳嗽不适1日”入院。患者2022年5月7日新冠病毒核酸筛查结果（+），当时无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无咽痛、肌痛、鼻塞流涕等不适，转移至嘉定区方舱医院集中隔离管控。5月14日转移至国家会展中心（上海）方舱医院，当日纳差，有咽部不适感，有咳嗽，痰不易咳出，无鼻塞流涕，有胸闷憋气感，无明显胸痛腹痛，无头晕头痛，无意识障碍，未予特殊治疗，自行休息。5月15日自觉胸闷不适加重，测指脉氧最低至78%，吸氧后可维持在90%上下。现为求进一步诊疗，转运至上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区救治。

既往史：有高血压、糖尿病、冠心病、消化道出血等病史。新冠疫苗接种史：无。手术史：曾行下肢血管支架置入术（左侧股动脉）。

（三）入院时情况

患者本次发病以来，精神略差，纳差，小便可，大便减少，体重无明显增减。咳嗽气促，胸闷喘息，无发热、头晕、头痛，无咽痛、肌痛、鼻塞流涕等不适。

体格检查：体温36.0℃，心率101次/分，呼吸22次/分，血压146/91mmHg，氧分压88%（面罩吸氧10L/min）。半坐位，推入病房，神志清，精神萎靡，气促，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身皮肤、黏膜无黄染，无出血点，无贫血貌。双侧眼睑无水肿。颈软，气管居中。双肺可闻及哮鸣音、湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未及。双下肢无明显水肿。舌诊不配合，脉沉弱。

（四）入院诊断

1.西医诊断

（1）新冠病毒感染（危重型）。

（2）急性心力衰竭（Killip4级）。

（3）急性冠脉综合征。

（4）2型糖尿病。

（5）高血压。

（6）下肢动脉粥样硬化闭塞症（左股动脉支架置入后）。

（7）电解质紊乱（低钠低钙）。

2.中医诊断

（1）疫病，疫毒闭肺证。

（2）胸痹，心阳虚衰证。

（五）诊疗经过

入院后面罩吸氧下氧饱和80%～90%（面罩吸氧气10L/min），予甲强龙抗炎平喘、托拉塞米利尿、硝酸异山梨酯注射液扩冠后胸闷憋喘无明显好转。22时55分患者左右氧合逐步下降，最低至65%，伴意识改变，评估后立即予气管插管、机械通气（肺表面活性物质/持续正压通气模式），血氧饱和度上升至90%，并予吗啡减少心肌耗氧，头孢西丁抗感染，奥美拉唑肠溶胶囊护胃，低分子量肝素钙注射液抗凝。5月16日，患者生命体征平稳，肺表面活性物质/持续正压通气模式，血氧饱和度95%，拟外出行胸部CT检查时，再发低氧、反应差，血氧饱和度下降至70%，呼之不应，立即予吸痰（粉红色泡沫痰）、上调呼吸机氧浓度（容控模式：潮气量480mL，氧浓度100%，呼气末正压15cm H2O，频率15次/分）。同时完善检查，心电图未见ST-T段抬高，心肌蛋白动态升高，床旁心脏彩超见左室收缩弱，完善胸部CT检查见两肺渗出明显。心内科评估患者暂无条件完善急诊冠脉造影检查，先予药物保守治疗；考虑心源性猝死并发心衰，故行连续性肾脏替代治疗缓解心衰，若病情仍加重，必要时体外膜肺氧合治疗。故先予波立维、他汀类治疗急性冠状动脉综合征，西洛他唑治疗下肢动脉闭塞症，奥美拉唑肠溶胶囊护胃，注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰，并立即留置血液透析导管、行连续性肾脏替代治疗、连续性静脉血液透析模式、肝素抗凝。经连续性肾脏替代治疗后，患者气喘低氧症状改善，生命体征平稳，予丙种球蛋白提高免疫，白蛋白营养支持，重组人血小板生成素注射液升血小板，注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子升高白细胞，肠内营养乳剂百普力等肠内营养支持。5月19日起予奈玛特韦片/利托那韦片（5月19～23日）抗病毒治疗，同时将波立维改为拜阿司匹林抗血小板聚集，氟伐他汀降脂固斑，待奈玛特韦片/利托那韦片疗程结束后改回波立维、瑞舒伐他汀。5月20日患者氧合指数＞300mmHg，呼吸机支持力度逐渐降低，予镇静镇痛减量，评估考虑择日拔管脱机。5月27日复查胸部CT，两肺渗出明显好转，行自主呼吸试验成功，予脱机拔管。拔管后患者恢复自主咳痰，呼吸稍促。考虑患者合并心功能不全，予鼻导管吸氧，3L/min，适当肢体活动，自主翻身、咳痰，进食半流质饮食。6月4日患者两次核酸阴性，无特殊不适主诉，符合出院标准，予以出院。

1.西医治疗方案

（1）氧疗：2022年5月15日入院后给予高流量呼吸支持，当晚改气管插管呼吸机支持，俯卧位＞12h/d。

（2）抗病毒治疗：奈玛特韦片/利托那韦片口服。

（3）抗感染治疗：先后予头孢西丁2g，每日1次，静脉滴注；左氧氟沙星0.5g，每日1次，静脉滴注；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每12小时1次，静脉滴注。

（4）免疫治疗：人免疫球蛋白10g，每日1次，静脉滴注；胸腺法新1.6mg，每日1次，皮下注射；注射用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子，每日1支，皮下注射。

（5）抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液，西洛他唑，波立维，拜阿司匹林。

（6）贫血治疗：浓缩红细胞、重组人促红素注射液纠正贫血，重组人血小板生成素注射液升血小板。

（7）营养支持：人血白蛋白10g，每日1次，静脉滴注。鼻饲：肠内营养乳剂百普力。

（8）其他：硝酸异山梨酯注射液、冻干重组人脑利钠肽、沙库巴曲缬沙坦钠片抗心衰，托拉塞米、氢氯噻嗪利尿，氟伐他汀、瑞舒伐他汀降脂固斑，胰岛素泵、达格列净、阿卡波糖控制血糖，奥美拉唑护胃，莫沙必利促进胃动力，氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰。

2.中医治疗方案

（1）2022年5月17日一诊：患者体温平，气管插管中，大便2日未解。舌诊不配合（图7-1），脉沉弱。四诊合参，中医辨证考虑疫毒闭肺，腑气不通，心阳不振。肺为娇脏，外邪上受，首先犯肺，肺气失宣，湿热疫毒闭肺，累及于心，损伤心阳，心阳虚衰，气血不畅。治疗以益气温阳固脱，通腑泄热为主，方取独参汤+大黄，拟方如下：人参30g，红参15g，生大黄15g（后下）。1剂。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（2）2022年5月18日二诊：患者体温平，气管插管中，腹略膨隆，大便未解。加强通腑泄热，拟方如下：人参30g，红参15g，生大黄30g（后下），芒硝10g（冲服）。2剂（2022年5月19～20日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（3）2022年5月20日三诊：患者目前生命体征平稳，大便昨日已解，脉沉细，肢冷。加重温阳、泻肺之力，上方加减：人参30g，红参30g，生大黄30g（后下），葶苈子30g，芒硝10g（冲服）。2剂（2022年5月21～22日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（4）2022年5月22日四诊：患者目前生命体征平稳，腹膨隆，大便2～3日一次，脉沉细，肢冷。考虑患者正气亏虚，推动无力，加重扶正、行气通便之药，改人参40g，大黄45g，芒硝20g，加槟榔30g，独参汤+大承气汤加减，方药如下：人参40g，红参30g，葶苈子30g，生大黄45g（后下），槟榔30g，芒硝20g（冲服）。3剂（2022年5月23～25日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（5）2022年5月25日五诊：患者目前生命体征平稳，大便已解，每日一行，腹胀缓解，肢冷，脉沉细。患者腑气已通，脉细肢冷，继续加大益气温阳之力，方药如下：人参50g，红参50g，葶苈子30g，生大黄45g（后下），槟榔30g，芒硝20g（冲服）。2剂（2022年5月26～27日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（6）2022年5月27日六诊：患者今日予脱机拔管，能自主咳嗽咳痰，呼吸稍促，口干，大便每日一行。舌淡暗，苔白腻，脉细弱（见附录彩色图图7-2）。患者症状明显好转，酌加化浊养阴之品，方药如下：人参50g，红参50g，生大黄45g（后下），槟榔30g，苍术15g，草果9g，芦根30g。3剂（2022年5月28～30日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL胃管注入。

（7）2022年5月30日七诊：患者咳嗽咳痰，呼吸稍促，口干，口舌碎痛，牙龈肿痛，大便每日一行。舌淡暗，苔白腻，中裂，脉细弱，肢冷较前缓解（见附录彩色图图7-3）。患者有化热之象，故去红参，加人中黄清热解毒，大便每日一行，生大黄减量，方药如下：人参50g，生大黄30g（后下），槟榔30g，藿香15g，苍术15g，草果9g，芦根30g，人中黄9g。3剂（5月31日～6月2日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL口服。

（8）2022年6月2日八诊：患者咳嗽咳痰，稍气促，口干，口舌碎痛、牙龈肿痛已除，大便每日一行。舌淡暗，苔白腻，中裂，脉细。去人中黄，余维持原方如下：人参50g，生大黄30g（后下），槟榔15g，藿香15g，苍术15g，草果9g，芦根30g。3剂（2022年6月3～5日）。水煎，每日1剂，每剂取汁100mL，早晚各50mL口服。

（六）疗效评估

1.体温变化趋势　患者入院经中西医结合治疗后，生命体征平稳，体温未见异常。

2.主要症状　患者属于新冠病毒感染危重型，由于合并急性冠脉综合征及急性左心衰导致氧合下降，以咳嗽气促，胸闷喘息为主，于气管插管辅助通气及连续性肾脏替代治疗，经中西医联合治疗后，症状明显改善出院。

3.实验室检查变化　（表7-1～表7-2）

4.胸部CT变化（图7-4）　5月18日：两肺多发渗出，部分伴实变，病毒性肺炎渗出合并心源性肺水肿不能除外；两侧胸腔积液；主动脉及冠脉管壁多发钙化。5月25日：两肺散在渗出，较5月18日所示有较明显吸收；左肺下叶肺组织膨胀不全；两侧少量胸腔积液，较前减少；主动脉及冠脉管壁多发钙化。5月31日：两肺散在渗出，两侧少量胸腔积液，较5月25日所示渗出征象相仿；两侧少量胸腔积液较前增多；主动脉及冠脉管壁多发钙化。

（七）出院时情况

患者目前鼻导管吸氧，3L/min，间断有咳痰，无发热，无胸闷气急。查体：心电监护：血氧饱和度98%，心率76次/分，律齐，血压105/63mmHg。双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，全身皮肤、黏膜无黄染，无出血点，无贫血貌。双侧眼睑无水肿。颈软，气管居中。双肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未及。双下肢无明显水肿。

（八）病案讨论与分析

1.辨证施治思路　中医辨证疫毒闭肺，移热于肠导致腑气不通，大便秘结；同时心阳不振，元气大伤，导致患者内闭外脱，虚实夹杂。故而此时当益气扶正固脱为要，兼通腑泄浊之法。

一诊时，处方以独参汤大补元气，考虑患者心阳不振，暂未行经皮冠状动脉介入治疗术，考虑胸痹乃“阳微阴弦”之证，合用红参15g；肺与大肠相表里，当邪毒闭肺时，肺气失宣，腑气不通，合并便秘等胃肠道功能障碍，故予生大黄泄热通便，可使邪热随腑气而出，阻止病情进一步恶化。患者邪气虽实，正气已虚，若单攻邪，不仅无效，恐更伤正，故方中配伍大剂量人参、红参顾护正气，体现了扶正祛邪、攻补兼施的配伍思路。

二诊时，患者大便仍未解，故加重大黄用量，并加用芒硝，加强通腑泄热、泻下荡积的功效，使邪有出路。

三诊时，患者脉沉细欲绝、肢冷，心阳虚衰，故红参加倍，虽大便已解，但仍不通畅，肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，故加用葶苈子泻肺通腑。

四诊时，患者腹部膨隆、胀气明显，大便仍2～3日一行，考虑气虚推动无力，故增加人参用量，同时增强通腑泄热之力，加用槟榔以助行气。

五诊时，患者大便已通，腹胀有所缓解，效不更方，予人参、红参加量以温振元阳，益气固脱。

六诊时，患者顺利脱机拔管。此时正气渐复，肠腑已通，但患者余毒未清，故见舌暗，苔腻，予以化浊养阴之品调理善后。

七诊时，患者有牙龈肿痛、口舌碎痛之症，考虑湿浊内停，阳气渐复，加之大量益气温阳药物，正气渐复，“气有余便是火”，虚火与湿热相加，耗伤津液，故去红参，加苍术、草果芳香化湿，芦根清热生津，以防燥湿太过。

八诊时，患者牙龈肿痛、口舌碎痛已除，病情好转，心功能仍较差，继续益气扶强心，通腑、祛湿、化浊，帮助患者尽快康复。

2.用药分析　患者属新冠病毒感染危重型，合并急性心衰及急性冠脉综合征，病情急转直下，迅速进入休克期及多器官功能障碍阶段，其临床表现属正气欲脱，同时由于患者体内实邪依然存在，故此时当以益气固脱为要，贯穿始终，再兼用攻邪之法。处方时大剂量红参、人参以扶正，辅以生大黄、芒硝、葶苈子等推陈致新，攻补兼施。如一味追求祛邪，恐正气虚脱，喘息之间，无力举邪，反受其害。

3.得失点　本案经中西医结合救治成功，患者初期无明显症状，但由于合并有严重基础疾病，往往存在“沉默性”低氧血症，早期无明显缺氧表现，但活动耐力明显降低，轻微活动即表现出低氧相关的临床症状。如果早期未能及时监测，尽早发现严重的“沉默性”低氧血症患者，就有可能会错失患者救治的最佳时机，增加救治难度。脱证患者要注重尽早给予人参，大补元气，益气固脱；关注患者的大便情况，如大便欠畅，则用大黄泄热通腑，使邪有出路，肺肠同治，最终使患者及早控制病情，新冠病毒核酸转阴。同时，要注意使用小分子抗病毒药物奈玛特韦片/利托那韦片时与其他药物之间的相互作用，以免引起不良反应。

（上海交通大学医学院附属瑞金医院郑岚、陆聆韵、杨伟杰整理）