《民法典》的颁布对医疗损害处理与防范的影响探讨

杨霆，陈海豪，白致昕，韩星，蔡继峰

（中南大学基础医学院法医学系，湖南长沙410013）

1　《民法典》性质及颁布意义

《民法典》是新中国第一部以法典命名的法律，在法律体系中居于基础性地位，也是市场经济的基本法。第七编侵权责任第一章一般规定中，沿用了《侵权责任法》中关于民事主体卫生健康被侵害时，其侵权责任构成及责任方式。在第七编第六章医疗损害责任中则沿用并改进了原来《侵权责任法》中医疗损害责任类型及推定过错责任等十一条具体实施规定，这是对医疗损害纠纷民事法律规范最重要的改进，对医疗纠纷的预防与处理具有良好的指导作用及很强的可操作性。

进入21世纪以来，随着社会的进步及人民群众对健康需求的不断增长，医疗服务总量持续增加，公民维护权利意识不断提升，医疗纠纷的数量也在逐年攀升。相关部门的统计数据提示，2002—2016年，全国法院每年新收医疗损害纠纷案件从10 249件增长至21 480件，翻了一倍多[1]。面对不断攀升的医患纠纷数量和逐渐恶化的医患关系，国家高度重视，并相继出台了《侵权责任法》《医疗纠纷预防和处理条例》，取得了相当有效的成果，我国医疗纠纷发生率自2018年后明显降低，其处理方式与途径正朝着规范化、合理化的方向不断进步，而且效果显著。

《民法典》的正式颁布标志着我国民法理论和实践进入“法典时代”。在这个时期，民法的理论和实践主要围绕法律文本的阐释展开。《民法典》中既有全新的规范，也有沿袭以往法律规定的规范。同时，以《民法典》为主导，《医师法》等多部法律协同预防与处理医疗纠纷的模式，也标志着我国进入多元化医疗纠纷处理法律体系框架的基本构成阶段。

2　《民法典》对医疗损害的规定

《民法典》在《侵权责任法》的基础上对我国侵权责任规则进行了较大范围的修改，形成了《民法典》的侵权责任编，使我国侵权责任规则体系有了进一步完善，有利于更好地发挥侵权法的调整功能，保护好民事主体的民事权益。而第七编第六章医疗损害责任几乎完全承继了《侵权责任法》第七章中关于医疗损害责任的规定，没有增减条文，只是对个别条文进行了补充完善。更重要的是，《民法典》完善了司法实践中医疗损害、医疗纠纷相关问题，并为医疗损害侵权案件的解决与处理，以及后续相关法律法规的出台提出了指导性方向。

2.1　进一步明确责任主体范围，界定过错行为发生环节

在医疗损害处理实践中，医疗损害发生后有时会存在过错责任不明的情况，甚至出现医院与医师互相推卸责任。因此，《民法典》的医疗损害相关内容中明确了责任主体，界定并明确医疗损害的发生环节，具体体现在以下几个方面的内容。

《民法典》第一千二百一十八条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本条中原“医疗机构及其医务人员”被修订为“医疗机构或者其医务人员”。只要是医疗机构或者其医务人员中的一个主体有过错，医疗机构就应当承担赔偿责任。一方面可以有效防止医疗机构与医务人员相互推卸责任，减轻了患者在诊疗过程中受到损害后索求赔偿的难度；另一方面也突出了医疗机构的责任主体地位。

《民法典》第一千二百一十八、第一千二百二十二条、第一千二百二十四条都是将《侵权责任法》（第五十四条、第五十八条、第六十条）原来的“患者有损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”，这一表述使得有关条文规范更加严谨，将有关医疗损害责任的构成与否限定在“诊疗活动中”，这更加符合医疗损害责任的本质。《民法典》的上述修改也是在行文上保持了整体的一致性。在法律适用上，患者在医疗机构受到的损害并不能与医疗损害责任完全画等号，关键的区别点就在于是否在“在诊疗活动中”受到损害。在司法实践中，出现患者受到损害但并不是在诊疗活动中，因此不承担医疗损害责任的情形。侵害行为与诊疗护理活动无关，在一定情况下可能构成其他侵权行为，但不构成医疗损害责任，适用《民法典》第一千一百九十八条追究医疗机构违反安全保障义务责任的人身损害赔偿的一般规定，比如由于医院地面湿滑致使患者摔倒，导致肢体骨折等。

2.2　强化知情同意权，完善告知说明义务

医疗损害处理实践中，医师没有做到完全说明医疗行为风险，医疗损害发生后医院与医师推卸责任的情况时有发生。为了强化并合理地保护患方的知情同意权，《民法典》对说明同意条款进行合理修改，对医方的告知说明义务提出了更高要求，以更好地保护患方的知情同意权，进而维护患方的合法权益。

第一千二百一十九条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本条在有关说明义务的要求方面做了重大修改：一是有关说明义务的履行，必须是“具体说明”，这是新增的要求，即相关说明内容要针对病情，事项要具体，不宜采取笼统含糊的说明，这对说明义务的规范化具有积极作用。二是取得患者或者患者近亲属的同意不再硬性要求书面形式，但应当取得其“明确”同意，也就是此“同意”的意思表示应该是清楚明确的，有关证据的证明也要达到此要求。三是对须向患者近亲属说明的情形在不宜向患者说明的基础上增加“不能”向患者说明的情形，更加符合客观实际，也更加全面可行[2]。

医疗人员的告知义务来源已久，早在1914年美国便有相关判例[3]：患者因脊椎方面的疾病到医院接受手术治疗，术前医院向患者告知该手术可能导致死亡，但未告知可能导致残疾。术后患者残疾，以医院告知不足为由要求损害赔偿，法院判决支持患者的请求。其后各国法律对此都做出相应的告知义务规定。

《民法典》本条的修改提高了医务人员告知义务的难度，将原来的“及时向患者说明”修订为“及时向患者具体说明”；需要得到的患者同意也从形式上的“取得其书面同意”修订为实质上的“取得其明确同意”。我国没有继续套用希冀于通过生冷要挟得到患者书面同意来避免医患纠纷发生的模式。强硬的书面同意签字，反而更加会滋生矛盾与不满，同时并没有达到“知情”的目的。现今这一修订的本质是患者知情同意形式与实质的统一，在一定程度上化解了书面同意造成的隐性矛盾激化，体现出医患关系由“父权主义”模式向契约关系的微妙转变。在告知义务难度提高的同时，也是将风险决策权向患者的转移与平衡，相应地缓和了医疗机构或者其医务人员的侵权责任[4]。

以此作为基础的是我国整体国民素质与文化水平的提高，使医务人员在尽到告知义务的时候不会遇到过多阻碍。同时立法机构也考虑到了“不能向患者说明”的情况，对法律做了相应的调整，规定应当向其近亲属进行说明，强化了医患双方对于“告知义务”的认识，同时避免了既往出现保护性医疗或因缺乏告知说明导致的纠纷[5]。

2.3　突出病历证据意识，夯实病案管理要求

按照法律规定的证据规则，病历是重要的书证，是主要甚至经常是唯一的证据，一旦发现病历有伪造和恶意涂改，则直接影响到证据的合法性、真实性与客观性，不仅影响证据的证明力，还往往会被界定为无效证据，甚至是伪证。因此，在法律及医院管理方面对病历的制作、保存、复制等提出更高的要求。

《民法典》第一千二百二十五条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。”

在原有“应当提供”的基础上，本法条被修订为“应当及时提供”。本法条旨在解决患者方面由于医疗机构的拖延，举证困难的窘境。由于医疗行为具有高度的专业性，患者对医学知识往往一无所知，很难对医疗行为进行判断。若难以获得医疗机构所掌握的医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等证据，无法对医疗行为有完整的认识，难以有足够的信心对医疗机构提起诉讼。医疗机构出示证据的拖延，往往是希望或者放任患方迫于无奈而不了了之。修订之后的《民法典》在一定程度上可以有效避免这种由于无奈及专业知识的差距所导致的起诉困难。

对于医疗损害的关键证据——病历，《民法典》主要在两个方面作了修改：一是《民法典》第一千二百二十二条相较于《侵权责任法》第五十八条的规定，将“销毁”修改为“违法销毁”；二是在第一千二百二十五条第一款关于病历范围的规定中，删除了《侵权责任法》第六十一条规定的“医疗费用”，避免表述上的分歧和实践中可能的误读，同时在第二款明确了患者要求查阅、复制病历资料的，医疗机构应当“及时”提供。

此处的两项修改使《民法典》更与实际接轨。依照有关规范，有些病历保存一定期限后就可以合法销毁，此行为不具备违法性，当然不能作为推定过错的事由。此外，还新增了“遗失”病历资料作为推定医疗机构过错的情形。这对于解决实务中少数医疗机构不及时、不配合提供病历资料的问题具有重要意义。

这几处修改中，可以说关于增加“遗失”病历资料的情形是最为重要的。关于第一千二百二十五条第二款规定的医疗机构是否“及时”提供病历的认定问题，有必要通过其他法律法规或者业务规范予以明确，在没有具体规定的情况下，则要根据日常生活经验法则予以确定；另外，这一“及时”提供的义务，也应包括在诉讼中人民法院责令医疗机构提供相关病历资料的情形。关于篡改病历的问题，通常“病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定”，表明病历资料仅有形式瑕疵的，不能认定为对病历资料的“篡改”。关于抢夺病历资料，按照《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》的规定“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”，这里抢夺病历的主体既包括患者、医疗机构，也包括患者近亲属以及接受患者或者其近亲属指使的人所进行的抢夺病历行为。这一规则的限定条件也必须是导致因果关系或者诊疗过错等案件事实无法认定，才由抢夺一方承担相应的《证据法》意义上的不利后果。

《民法典》加重医疗机构责任义务规定，在调取查阅病历资料时，为保证程序公正，应在医疗机构、患者或者其近亲属都在场的条件下开启封存的病历。经审查可能存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，应当就此组织双方当事人进行质证，如果医疗机构不能提供合理的解释说明，可以新证据作为抗辩依据，依法推定医疗机构或者其医务人员存在过错。

《侵权责任法》第五十八条中“因下列情形之一的”被修订为《民法典》第一千二百二十二条“有下列情形之一的”。一字之差，是对患者证明能力弱势的平衡，也是我国对医疗机构及其从业人员的业务水准提出了更高的要求。《民法典》第一千二百二十二条规定的内容是归责原则的例外，属限制性的举证责任倒置。当医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范，即使违规行为与患者的损害后果之间没有因果关系，医疗机构也应承担举证责任。在新的法规下，医疗机构的任何违规行为将会导致巨大的风险，这使得医疗相关的法律、行政法规、规章等的约束力得到增强，这是立法者所希望看到的[6]。

但与此同时，关于病历的规定又会导致一个逻辑上的死循环：医疗机构销毁病历便推定有过错，需要承担举证责任，同时病历被销毁之后医疗机构又很难拿出证据。那么只要被销毁病历的患者提起诉讼，医疗机构便绝对败诉[7]。立法机构考虑到这一点，修订时在原《侵权责任法》第五十八条中“销毁病历”前加上了“违法”，以杜绝此类情况的发生，同时可以有效减轻医疗机构病历过期保存的负担。

2.4　明确医疗产品范围及其责任

《民法典》第一千二百二十三条中，将“消毒药剂”修订为“消毒产品”，以与现行《消毒管理办法》等规定相衔接。消毒产品包括消毒剂、消毒器械（含生物指示物、化学指示物和灭菌物品包装物）、卫生用品和一次性使用医疗用品。相较于《侵权责任法》第五十九条的规定，《民法典》在医疗产品责任的规定中，增加了“药品上市许可持有人”这一责任主体。药品上市许可持有人（marketing authorization holder，MAH）制度，通常是指药品研发机构或者科研人员可以作为药品注册申请人，提交药物临床试验申请和药品上市申请，申请人取得药品上市许可及药品批准文号的，可以成为药品上市许可持有人法律法规规定的药物临床试验和药品生产上市相关法律责任，由申请人和持有人相应承担[8]。这一责任主体的增加使得患者的权利保障范围扩大，也使得药品上市许可持有人有了承担相应责任的义务。《民法典》对管理范围进行了适当的扩充，并依据相关产业的发展，新增患者可以向药品上市许可持有人请求赔偿、追偿。在一定程度上应该可以避免医疗机构与药品器械公司通过不合规格、有缺陷的消毒器械和卫生用品非法谋求利润的现象。

医疗产品责任适用“不真正连带责任”，即患者可以请求药品上市许可持有人承担全部责任，也可以主张持有人承担部分责任[9]。在产品责任中，追偿权问题通常被认为是产品生产者与销售者之间内部责任关系的一体两面的内容，医疗产品责任中的追偿权关系也是如此，只是增加了医疗机构这一责任主体或者追偿权主体[10]。

由于本条仅规定了医疗机构对医疗产品生产者、药品上市许可持有人的追偿权，并没有规定对医疗产品销售者的追偿权，也没有规定医疗产品生产者、药品上市许可持有人、销售者以及对有过错医疗机构的追偿权问题。对此，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十一条明确了医疗机构承担责任后向医疗产品生产者、销售者的追偿权以及医疗产品生产者、销售者及血液提供机构向有过错医疗机构追偿的内容，这对于药品上市许可持有人同样可以适用。至于医疗产品生产者、销售者之间追偿权的规则，也可以适用于药品上市许可持有人。在产品责任范围下增加责任承担人，监督、促进有关责任人承担责任，是对法律的完善，也是对其提出的警示。

2.5　强化个人隐私的保护，体现法治精神

医疗机构及其医务人员在诊疗过程中，有义务保护患者的隐私权，如在对患者的身体尤其是私密部位进行检查或治疗时，应禁止无关人员在场；应加强对患者生命信息和身体隐私权的保护；做好患者病历和病情的保密工作，尤其是一些敏感疾病信息，更要防止泄露以免对患者的隐私权造成进一步的扩大化侵害等。

《民法典》第一千二百二十六条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。”对比原《侵权责任法》，将患者的“个人信息”纳入保护范围；并且去除了“造成患者损害”的内容，不再要求具有实质性损害结果。只要有泄露行为，便承担侵权责任。

在网络大数据飞速发展的社会环境下，隐私与个人信息的泄露已不再单纯地导致名誉权和隐私权受损，而是会因信息泄露导致各类推销、广告等接踵而至，甚至出现诈骗等直接带来经济风险的事件[11]。基于此，《民法典》在保护个人信息方面细化了规定，改善了“知情同意”模式下患者在医疗机构中不得已而被泄露隐私与个人信息的窘境。“知情同意”模式是指信息数据的收集者在取得权利人的同意后在不侵害权利人合法权益范围内可使用权利人的隐私信息数据[3]。在大数据时代，人们为了追求数据价值的最大化，数据的二次利用、多次利用越发普遍，因此“知情同意”的隐私保护模式也应进行调整、适应。《民法典》更加细致地规定了从前并未细化的原则性规定，是适应时代发展需要的必然趋势。

3　结语

就侵权法而言，《民法典》的侵权责任编是在吸收《中华人民共和国民法通则》《侵权责任法》等法律以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等众多司法解释的基础上，为适应社会经济发展和全面依法治国的需要，增删修改而成，既有传承性，又有创新性。总体而言，《民法典》随着时代的进步而进行恰当改进以适应社会发展，为解决医疗纠纷提供引导作用，对我国法治建设有着重要作用，也对医疗纠纷的预防提供了参考作用，对医患双方均具有启示，对推进社会不断进步起到了不可小觑的作用[12]。自2010年以来，我国相继颁布了以《民法典》为核心，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》与《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等为补充的医疗纠纷预防与处理法律体系，涵盖了民事、刑事、行政方面，形成多元化医疗纠纷处理法律体系框架，全方位多角度为预防医疗纠纷的发生提供制度上的护航。

参考文献

[1]中华全国人民调解员协会.《医疗纠纷人民调解指引（试行）》释义（一）[J].人民调解，2022(3):57-59.

[2]陈龙业.医疗损害责任的规则创新与司法适用——关于民法典医疗损害责任一章修改规定的解读[J].中国应用法学，2020(6): 143-155.

[3]杨春治.医师告知义务标准探究[J].福建医科大学学报（社会科学版）, 2011, 12(3): 18-20.

[4]周文兰.患者知情同意权的行使路径异化和法律规制[J].江南论坛，2022(8): 56-59.

[5]张代英，张冰斌，刘青焱.浅谈《民法典》背景下手术医疗告知义务——兼议医疗纠纷告知义务的司法鉴定评价[J].中国卫生事业管理，2020, 37(12): 919-921.

[6]杨新，陈才.浅析侵权责任法的医疗侵权损害赔偿责任[C].北京：最高人民法院出版社，2010.

[7]屈万勇.论医疗诉讼中的证明妨碍制度[D].重庆：西南政法大学，2020.

[8]韩恰恰，张秋.我国药品上市许可持有人制度的实施情况及对策研究[J].中国新药杂志，2019, 28(5):593-597.

[9]董坚.不真正连带债务中的追偿权问题研究[J].法治研究，2010, 42(6): 91-94.

[10]杨代雄.《民法典》共同担保人相互追偿权解释论[J].法学，2021, 474(5): 115-131.

[11]于军辉，徐洁.大数据杀熟的民法属性与公益诉讼进路——以《民法典》中个人信息保护为视角[J].北外法学，2021(2): 118-133.

[12]程啸.中国民法典侵权责任编的创新与发展[J].中国法律评论，2020(3): 46-61.