关节突关节（又称椎间关节）属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。它与相应节段的椎间盘一起形成“关节三联体”。关节突的关节面覆盖有透明软骨，周围包有关节囊。上、下关节突的关节面的方位与脊柱各节段的稳定程度、运动性质和运动幅度相适应。在颈段，关节囊较松弛，关节突近乎水平位；在胸段，关节囊较紧张，关节突几乎呈冠状位；在腰段关节囊较厚，关节突近矢状位，前方有黄韧带加强，后方有部分棘间韧带加强。

关节突关节主要接受来自脊神经后支的内侧支的支配（图7-11-1）。在未进入乳突副突间骨性纤维管之前后内侧支发出1~2关节支分布于关节的上部，出纤维管之后发一返支钩绕向上分布于关节的下部。内侧支继续发一关节支向下，分布于下位关节突关节的上内侧部。因此，每一关节面至少接受两个神经节段的支配，同时这些分支还支配脊柱旁肌肉、韧带和骨膜，并有明显的皮区感觉重叠。

1911年，Goldthwait首先描述了椎间小关节可能是腰背痛的原因。1933年，Ghormley将由于小关节退变引发的腰背痛命名为关节突综合征（facet syndrome），即伴或不伴有坐骨神经痛的腰骶痛，并与小关节的扭伤和剧烈的旋转运动有关。后通过研究，有学者认为尽管关节突可能是一部分患者疼痛的来源，但“关节突综合征”未必真正存在。但有研究表明15%~45%的慢性下腰痛可能是由腰椎小关节退变引起。

神经生理学研究显示，中间支传递来自小关节由炎症和机械性刺激引起的伤害性和本体感受信号。研究发现关节囊内有多种机械敏感性躯体感觉受体和伤害性神经调节物质，包括降钙素相关肽、P物质和血管活性肠肽等，它们在传递小关节的疼痛中具有重要作用。有实验表明：小关节囊中P物质阳性神经纤维可能参与了退变性腰痛疼痛的发生。小关节囊病理改变在小关节源性腰痛发生中起重要作用。Cavanaugh领导的研究小组通过神经生理学研究将支持腰椎小关节是导致下腰痛来源的观点归纳为：①腰椎小关节囊内存在Aδ及C感觉传导纤维；②神经纤维受到机械性刺激如局部压力或牵张力时产生兴奋；③炎症反应下，化学性刺激会使神经元产生致敏和放电增加现象，从而使兴奋阈值明显降低。

产生关节突关节疼痛的机制还不很清楚，一般认为有以下三方面：①骨关节软骨损伤后出现疼痛；②关节突关节退化对神经根造成静态压迫；③关节突关节滑膜皱襞被嵌压。腰小关节骨性关节炎同其他关节的骨性关节炎一样，表现为软骨面的病损，软骨下骨的硬化及骨赘形成，关节腔狭窄，关节囊增厚及滑膜增生等改变。同其他滑膜关节一样，腰椎椎间小关节关节面被透明软骨覆盖，退变、炎症、损伤等导致关节面软骨损伤，软骨下骨外露，关节内前列腺素、白三烯等炎性介质浓度增高，从而刺激关节囊内神经纤维末梢，引起关节疼痛和活动受限；持续应力和骨关节炎导致腰椎椎间小关节肥大增生，甚至关节滑膜外翻形成囊肿，这些病理改变引起中央椎管和神经孔狭窄，进而压迫周围神经根引起症状。有时这种因素可引起肢体放射痛，并可能伴有半脱位和肌痉挛，使关节异常受压。滑膜炎、退行性关节炎和节段性失稳定性可引起关节突的疼痛。

腰椎关节突源性疼痛的发病机制可解释胸椎和颈椎关节突综合征的病理生理。

由于椎间小关节源性腰痛的症状和体征都不具特异性，因而该疾病临床诊断存在一定困难，且颇有争议。病史、体格检查以及常规X线、CT及MRI都无法确诊本病，临床主要依靠关节突关节封闭进行检查诊断。Ständer M认为反复的关节突关节封闭是本病的可靠诊断方法。CT椎间盘造影结合关节突关节封闭对于关节突源性的疼痛可以起到明确诊断和鉴别诊断作用。

当患者主诉为慢性的、无明显诱因的腰痛，且疼痛位于椎旁一侧或双侧局部时，应考虑椎间小关节源性腰痛的可能。典型的、不可靠的腰椎关节痛特征包括：①腰部疼痛，可伴有单侧或双侧臀部、腹股沟、髋和下肢的放射痛，通常在膝水平以上；疼痛为定位模糊的深部钝痛；常在扭动、弯腰和旋转时出现症状，行走时症状改善。②腰椎旁压痛，伴有或不伴有肌肉痉挛；无神经障碍表现。

胸痛表现与腰痛相似，但缺乏相关证据。

颈枕部疼痛可根据起始因素诊断。JULL提出了颈椎关节突关节疼痛综合征（cervical zygapophysial joint pain syndrome）的概念。通常认为创伤性关节炎或退变性关节疾病是颈椎关节突关节疼痛综合征的主要原因。无外伤史的患者可初步诊断为退行性疾病。有外伤史者可有鞭击综合征和颈源性疼痛，其主要病理生理有：累及肌肉和韧带的小关节扭伤；神经根激惹；肌肉痉挛；偶尔有骨膜撕裂感。

X线表现为上关节小面增生、椎小关节间隙改变、椎小关节半脱位、椎小关节结构紊乱（图7-11-2）。

CT检查可显示椎小关节的骨性病理改变，如小关节突增生肥大，骨赘生成，关节间隙变狭窄或增宽，骨性关节面破坏，关节结构半脱位或脱位及周围韧带与解剖关系的改变如关节腔的“真空”征，关节囊钙化，周围韧带的骨化及侧隐窝或椎间孔狭窄引起神经管改变），以及椎小关节并发症。CT可充分显示椎小关节的解剖结构和病理改变，为小关节病的诊断提供了可靠的影像学根据。

MRI能显示详细的软组织结构，可用来排除椎间小关节源性腰痛外的其他疾病，如椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱等压迫硬膜囊神经根的病变。

SPECT可用于诊断骨肿瘤、感染、骨折血肿及骨关节退变等疾病在X线片、CT检查未显示以上病变而SPECT同位素骨扫描有阳性浓聚时，此类患者椎间关节注射症状缓解率显著高于SPECT同位素骨扫描阴性患者。

但是X线缺乏特异性。对于有明显临床表现的小关节疾病，CT和单光子发射型计算机断层摄影（SPECT）有一些重要价值，但是CT和MRI不能提供特异性信息。

诊断性注射局麻药和激素，包括关节腔内注射和脊神经后内支阻滞。分次实行关节腔内注射和脊神经后内支阻滞注射，若都出现注射后症状缓解则可有力支持椎间小关节源性腰痛。这可作为诊断小关节源性下腰痛的金标准。同时这也是有效的治疗方法。北美脊柱协会的诊断标准是：连续两次的小关节注射能使患者疼痛明显减轻的可以诊断为关节突源性痛。

在无合并椎间盘突出或其他严重退变情况时可通过姿势改善、适当锻炼、口服药物及关节内注射或关节囊射频去神经等方法台阶式治疗改善症状。长效局部麻醉剂和糖皮质激素联合关节突关节内封闭被认为有较好效果。C形臂X线透视机引导下脊神经后内侧支阻滞及关节内注射治疗能有效缓解腰椎小关节源性疼痛，改善腰椎活动度，是有效治疗腰椎小关节骨性关节炎的方法。有报道称激光照射去除腰椎椎间小关节关节囊背侧面神经能有效解除疼痛，而更常用的是射频毁损。对胸椎关节去神经的研究非常有限，仅推荐行关节内或关节周注射。因为缺乏可靠的胸椎中间支阻滞技术，所以不推荐对胸椎中间支行去神经术。必要时，外科手术具有一定的治疗作用，手术方法包括椎间小关节切除节段固定融合术或腰椎节段非融合技术。尽管缺乏证据，但融合技术仍然偶尔用于关节突源性疼痛的治疗。