第一节　失眠的定义、诊断和治疗

一、失眠的定义

失眠障碍（insomnia disorder）是指尽管有充足的睡眠机会和睡眠环境，但仍然持续出现睡眠起始困难、睡眠时间减少、睡眠完整性被破坏或睡眠质量下降，并引起日间社会功能损害。主要夜间症状为入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦等，通常伴随着日间功能受损，如疲劳、情绪易激惹和认知功能受损等。失眠可诱发焦虑症、抑郁症、躁狂症等精神疾病，严重者甚至会出现轻生自杀行为。在临床分型上，《睡眠障碍国际分类》（第3版）（ICSD-3）根据病程分为慢性失眠障碍（≥3个月）、短期失眠（＜3个月）和其他失眠。

二、失眠的诊断

根据ICSD-3，慢性失眠障碍的诊断标准如下，且标准A～F都必须满足。

A.患者、患者父母、照顾者观察到患者存在下列1条或以上：① 入睡困难；② 睡眠维持困难；③ 比期望的起床时间更早醒来；④ 在适当的时间不肯上床睡觉；⑤ 在没有父母或者照顾者的干预下难以入睡。

B.患者、患者父母、照顾者观察到患者存在以下与夜间睡眠困难相关的1条或以上：① 疲劳或缺乏精力；② 注意力、专注力或者记忆力下降；③ 在社交、家庭、职业或学业等方面产生功能损害；④ 情绪易烦躁或易激动；⑤ 日间嗜睡；⑥ 行为问题（如多动、冲动或有攻击性）；⑦ 驱动力、精力或动力缺乏；⑧ 易犯错或易出事故；⑨ 对自己的睡眠质量感到忧虑。

C.以上睡眠/觉醒主诉不能完全被不合适的睡眠机会或者不合适的睡眠环境所解释。

D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。

E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F.这些睡眠和觉醒困难不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

短期失眠的诊断标准与慢性失眠障碍类似，但需病程少于3个月且没有频率的要求。诊断流程详见图1-1。

三、失眠的治疗

失眠治疗的目的是改善睡眠质量，减少与睡眠不佳相关的负性情绪，并改善日间功能。失眠治疗包括两大类，即药物治疗与非药物治疗。非药物治疗包括心理治疗、物理治疗，以及中医治疗等，其中CBT-I是最常见的心理治疗方法。

（一）药物治疗

药物治疗的原则是在病因治疗及认知行为治疗、睡眠卫生（sleep hygiene）教育的基础上，酌情给予镇静催眠药。虽然CBT-I对大多数失眠患者来说是治疗的基石，疗效也是确切的，但仍有部分患者需要药物的额外帮助。目前，镇静催眠药包括：苯二氮类药物（如地西泮、阿普唑仑），非苯二氮类药物（如唑吡坦、佐匹克隆），褪黑素受体激动剂（如雷美替胺），具有镇静作用的抗抑郁药物（如曲唑酮、米氮平），促食欲素受体拮抗剂（如苏沃雷生），具有镇静作用的抗精神病药物（如喹硫平、奥氮平）。

上述镇静催眠药可适用于治疗失眠障碍。相比非药物治疗，药物治疗起效较快，但失眠患者对镇静催眠药物产生耐受性和依赖性的风险随时间增高，因此药物的安全性和有效性受到限制。服用镇静催眠药存在一些副作用，例如过度镇静、认知功能下降、运动能力受损，以及复杂的睡眠相关行为等，严重时可出现呼吸抑制。镇静催眠药在临床应用时，需排除禁忌证，例如苯二氮类药物使用前需排除的禁忌证有呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停及肝功能衰竭等。

（二）物理治疗

物理治疗的循证依据不多，但因其副作用小、临床应用可接受性强的优点，在临床得以广泛应用。治疗方法包括光照疗法、生物反馈疗法、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。其中光照疗法可以帮助建立和巩固规律的睡眠-觉醒周期，进而改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间，且操作简单、成本低，不存在耐受性问题。重复经颅磁刺激则是一项无痛、无创、安全的神经生理技术，研究发现重复经颅磁刺激可增加总睡眠时间、提高睡眠效率，缩短入睡潜伏期，减少觉醒时间等。

（三）心理治疗

CBT-I是最常见的心理治疗方法，疗效确切、不良反应少，是失眠障碍的首选治疗方式。

1.CBT-I 的概念

CBT-I旨在打破患者负性思维和行为模式，纠正不良的睡眠习惯，重塑正确的认知模式和行为模式，缓解负性情绪，最终提高睡眠质量。CBT-I包括睡眠卫生教育、睡眠限制疗法、刺激控制疗法、认知疗法，以及放松训练。

（1）睡眠卫生教育：

针对干扰睡眠的不适当行为进行的睡眠卫生教育，强调睡眠环境因素、生理因素、行为，促进良好的睡眠习惯。睡眠卫生教育是失眠患者的基础干预措施，需要联合其他心理行为治疗。

（2）睡眠限制疗法：

以内稳态系统和睡眠节律系统为基础的睡眠限制疗法，通过增加睡眠驱动力，减少卧床的时间来改善睡眠。睡眠限制疗法作为单一疗法具有可靠的临床疗效。

（3）刺激控制疗法：

以经典条件反射理论为基础的刺激控制疗法，通过限制卧床时的觉醒时间，建立“床=睡眠”的条件性反射。刺激控制疗法作为单一疗法具有可靠的临床疗效。

（4）认知疗法：

是以针对失眠患者错误认知为基础的认知疗法，能帮助患者识别和改变对睡眠的错误认知、非理性信念及态度，重塑关于睡眠的合理观念和积极态度，从而达到改善失眠的目的。

（5）放松训练：

可作为独立的干预措施用于失眠治疗，放松训练包括渐进式放松、腹式呼吸、意象训练、冥想和自我训练。

2.CBT-I 的循证依据及其分类

大量研究表明，CBT-I对失眠障碍的治疗是有效的，且不会产生与药物治疗类似的不良反应。CBT-I能提高失眠患者的睡眠质量，有效改善慢性失眠症状，治疗结束后，患者的睡眠质量仍能进一步提高，临床效益维持数月乃至数年。疗效方面，CBT-I与药物治疗的短期疗效相当，而长期疗效优于药物治疗，故被推荐为失眠障碍的首选治疗。美国医师学会（2016年《成人慢性失眠障碍管理指南》）、美国睡眠医学会、欧洲睡眠研究学会（2023年《失眠诊断和治疗》）、英国精神药理学协会、澳大利亚的全科医疗机构及中国睡眠研究会（2016年《中国失眠障碍诊断和治疗指南》）均推荐CBT-I作为失眠障碍的首选治疗方法。需要强调的是，在失眠障碍的治疗中，CBT-I不仅是失眠障碍的一线疗法，也是失眠障碍的基础疗法。

近年来，CBT-I对急性失眠的治疗也逐渐得到了关注。2015年，Ellis及其同事为急性失眠患者创建了“一次性”CBT-I治疗（包括一次60～70分钟的 CBT-I访谈和一本自助小手册），表明CBT-I适用于大多数急性失眠患者，治疗后睡眠潜伏期、入睡后觉醒和睡眠效率等得到明显改善。南方医科大学南方医院精神心理科（睡眠医学中心）团队针对急性失眠患者进行了为期一周的数字化CBT-I（eCBT-I）的干预性研究，结果显示其可以改善急性失眠患者的失眠症状，且明显降低急性失眠慢性化的发生率，这提示eCBT-I可能是治疗急性失眠及预防失眠慢性化的有效工具。

近年来，CBT-I出现了一些新颖的治疗方式，如团体失眠认知行为治疗（gCBT-I）、远程CBT-I（rCBT-I）、eCBT-I等。这些新的治疗方式旨在改善CBT-I的应用现状，核心组成部分基本保持不变，只是形式变得更加便捷灵活，其疗效和安全性也得到了研究的证实。

（1）gCBT-I：

以1位治疗师和5～8位失眠患者组成单个治疗小组的方式开展CBT-I治疗。这种方式既可以增加经济效益，又可以促进患者之间的相互支持，以得到较好的疗效。

（2）rCBT-I：

rCBT-I治疗主要借助电话或视频会议等通信工具实施，是另一种相对价廉、易行的CBT-I模式，该模式也能改善睡眠质量。

（3）eCBT-I：

也称为网络化CBT-I（cCBT-I）。2004年，Strom等发表了第一个eCBT-I临床疗效的随机病例对照研究。此后，多个eCBT-I应用程序被陆续开发出来。这些程序通常具有价廉、有效、易行的特点，但对于操作智能设备有一定困难的人群（如老年人）存在限制。